三個酮體

當肝中 acetyl-CoA 過剩、TCA 塞車（OAA 被抽光做糖質新生），過剩的 acetyl-CoA 會在肝粒線體被轉成酮體：

不屬酮體：α-ketoglutarate（是 TCA 中間產物，名字有「ketone」但不是酮體）。

合成路徑（肝）

1. 2 × acetyl-CoA → acetoacetyl-CoA（thiolase 反向）
2. Acetoacetyl-CoA + acetyl-CoA → HMG-CoA（mitochondrial HMG-CoA synthase，這是酮體合成的限速步驟）
3. HMG-CoA → AcAc + acetyl-CoA（HMG-CoA lyase）
4. AcAc ⇌ β-hydroxybutyrate（NADH-dependent）或自發脫羧 → acetone

⚠️ 關鍵：
粒線體中的 HMG-CoA synthase → 酮體合成
胞質中的 HMG-CoA synthase → 膽固醇合成

利用（腦、心、肌肉，但不是肝）

利用的關鍵酵素是 SCOT（succinyl-CoA:3-ketoacid CoA transferase；又稱 thiophorase；EC 2.8.3.5），肝沒有 SCOT，所以肝只產酮體卻不用酮體，把酮體分泌給其他組織用。SCOT 反應機制是把 succinyl-CoA 上的 CoA 轉給 acetoacetate，產生 acetoacetyl-CoA + succinate；接著 thiolase 切成 2 acetyl-CoA 進 TCA。

臨床

• 飢餓 / 長時間低醣飲食：肝大量產酮體供腦使用（腦不能燒 FA，但可以燒酮體；3–4 天後腦 75% 能量來自酮體）
• 第一型 DM（胰島素缺乏）：DKA 酮酸中毒
• 酒精代謝：產 NADH 過多 → 壓抑 OAA → TCA 停 → 酮體和乳酸都可能堆積