阿豹正在努力修編本節，製作更好的教材，未來內容可能稍有變更。
心血管題目的定位法
心血管題可沿同一主線處理：先判斷立即致命問題，再定位症候群，最後選擇不能延誤的處置。
第一輪：先找不穩定
看到胸痛、呼吸困難、心悸或暈厥時，先回答四個問題：
- 是否休克：低血壓、意識改變、四肢濕冷、少尿、乳酸上升。
- 是否持續缺血：進行性胸痛、動態 ST-T 變化、致命性心律不整。
- 是否急性肺水腫：低血氧、廣泛濕囉音、粉紅泡沫痰、明顯呼吸功增加。
- 是否有立即可逆的機械性病因：心包填塞、張力性氣胸、急性重度瓣膜逆流、主動脈剝離或大範圍肺栓塞。
只要有其中一項，答題重點通常由「最精準的慢性診斷」轉成 ABC、監測、床邊超音波、同步急救與病因處置。不要為等待完整檢查而延誤復甦。
第二輪：用症狀定位系統
| 主訴 | 優先排除 | 高鑑別力線索 |
| 胸痛 | 急性冠心症、主動脈剝離、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞 | 壓迫感與活動相關、撕裂並向背部、吸氣痛、脈搏或血壓不對稱 |
| 呼吸困難 | 急性心衰竭、肺栓塞、急性瓣膜病、心包填塞 | 端坐呼吸、頸靜脈怒張、第三心音、單側下肢腫、低血壓 |
| 心悸 | 不穩定心搏過速、心房顫動、上心室心搏過速、心室心搏過速 | 規則或不規則、QRS 寬窄、發作起止、結構性心臟病 |
| 暈厥 | 高度房室傳導阻滯、心室心律不整、重度主動脈瓣狹窄、肺栓塞 | 運動中發作、無前驅症狀、家族猝死、異常心電圖 |
| 水腫 | 心衰竭、腎病、肝病、靜脈疾病 | 頸靜脈壓、肺鬱血、腹水、單側或雙側 |
暈厥：先確認機轉，再找高風險
暈厥（syncope）是短暫全腦灌流不足造成的意識與姿勢張力喪失，特徵是快速發作、持續時間短，且能自行完全恢復。若恢復期持續混亂、出現局部神經學缺損、明確低血糖或發作型態不符，應先改查癲癇、中風、代謝異常或精神性發作等 mimics。
初始評估固定做三件事：重建發作前後的姿勢、誘因、前驅症狀與目擊描述；理學檢查包含躺臥及站立血壓；取得 12 導程心電圖。之後再依線索選檢查，不常規撒網做腦部影像、EEG 或全套抽血。
| 類型 | 支持線索 | 下一步重點 |
| Reflex syncope | 久站、疼痛、情緒或排尿咳嗽等誘因；常先有噁心、冒汗、熱感或視野變暗 | 病史典型且低風險者以衛教與避免誘因為主；診斷仍不清且結果會改變處置時才考慮 tilt test |
| Orthostatic syncope | 站起後發作；近期脫水、出血、降壓藥或自律神經疾病 | 量測站立血壓，檢視體液、藥物與自律神經原因 |
| Cardiac syncope | 運動中或平躺發作、突然無前驅、發作前心悸；已知結構性心臟病或異常 ECG | 依情境安排監測、心臟超音波、運動測試或電生理評估，不能只當作 vasovagal |
運動中或平躺暈厥、胸痛或心悸伴發、異常 ECG、已知嚴重結構性心臟病、持續低血壓、家族早發猝死或疑似重大出血，均屬需要加速評估的高風險線索。短暫門診 ECG 正常也不能排除間歇性心律不整；監測時間應配合症狀頻率選擇。
內容依 2018 ESC 暈厥指引 與 2017 ACC/AHA/HRS 暈厥指引 整理。
胸痛正常心電圖不等於排除急性冠心症；心肌鈣蛋白升高也不等於第一型心肌梗塞。診斷必須把症狀、序列心電圖、心肌鈣蛋白的升降與影像整合。
第三輪：把檢查放回臨床問題
- 心電圖回答節律、傳導、缺血與電解質線索；它是時間敏感的第一線檢查，但不是所有疾病的排除工具。
- 心肌鈣蛋白回答是否有心肌損傷；要再判斷有無缺血證據，才能稱為心肌梗塞。
- BNP 或 NT-proBNP協助判斷心衰竭可能性；年齡、心房顫動、腎功能與肥胖都會改變數值。
- 經胸心臟超音波快速評估心室功能、瓣膜、心包積液與粗略血流動力學。
- 冠狀動脈電腦斷層偏重解剖；壓力影像偏重可誘發缺血；心臟磁振造影最擅長組織特性；心導管則能直接量壓與介入。
第四輪：用「病因—嚴重度—下一步」收束
國考選項常同時放入正確診斷、正確檢查與正確治療，但真正問題是「此刻的下一步」。可依序確認：
- 病因是否已足以成立，還是仍需排除致命鑑別診斷？
- 病人穩定嗎？若不穩定，應先電復律、去顫、引流、手術或再灌流。
- 治療目標是改善症狀、預防栓塞、降低住院，還是降低死亡？
- 是否存在禁忌症，例如硝酸鹽合併近期 PDE5 抑制劑、心房顫動合併預激卻使用房室結抑制劑、機械瓣卻選 DOAC。
國考陷阱：心臟科的「常用藥」不一定是每位病人的「優先藥」。先辨認血壓、灌流、節律、腎功能、出血風險與瓣膜狀態，再套用指引。
本章比重依近年題型安排：冠心病、高血壓與血管疾病占最大宗，其次為心律不整與心電圖，再來是心衰竭、心肌病與心包膜疾病，最後以瓣膜、感染性心內膜炎、抗栓與影像整合收束。