主動脈、周邊動脈與靜脈栓塞疾病

急性主動脈症候群

急性主動脈症候群包含主動脈剝離、壁內血腫與穿透性粥樣硬化潰瘍。典型為突然、起始即最劇烈的胸背痛，但高齡或神經症狀患者可不典型。高風險線索包括：

• Marfan、Loeys-Dietz、雙葉主動脈瓣或已知主動脈瘤。
• 上下肢脈搏或血壓差、新發主動脈逆流雜音。
• 腦、冠狀動脈、腸繫膜、腎或肢體灌流不足。
• 胸部 X 光縱膈變寬；正常 X 光不能排除。

穩定者首選主動脈 CTA；對比劑禁忌或特定穩定情境可用 MRA。血流動力不穩、無法移動或需立即手術者可床邊 TEE。

一旦高度懷疑即開始抗脈衝治療：先以靜脈 β 阻斷劑把心率降至約 60–80/min，再視收縮壓加 nicardipine、clevidipine 等血管擴張劑。目標收縮壓通常 <120 mmHg，或維持器官灌流的最低值。不能先單獨擴張血管，以免反射性心搏過速增加剪力。

• Stanford A 型涉及升主動脈，原則上緊急手術。
• Stanford B 型限於左鎖骨下動脈遠端，無併發症以最佳藥物治療與監測為主；破裂、持續疼痛、失控高血壓、快速擴張或器官灌流不良時，優先評估 TEVAR。

若胸痛同時可能是 ACS 與剝離，在排除剝離前避免貿然溶栓或抗凝。

主動脈瘤

胸主動脈瘤的處置取決於位置、病因、直徑、成長速度、家族史與手術中心經驗。散發性主動脈根部／升主動脈瘤經典手術門檻約 5.5 cm；有症狀、快速成長或選定低風險患者在專業中心可更早，遺傳性主動脈病的門檻也更低。

腹主動脈瘤（AAA）常無症狀。建議曾吸菸的 65–75 歲男性接受一次腹部超音波篩檢；其他族群依年齡、家族史與吸菸個別決定。一般修補門檻為男性 ≥5.5 cm、女性 ≥5.0 cm，或有症狀、快速成長。腹背痛、低血壓與搏動性腹塊提示破裂，但完整三聯徵不常見。

周邊動脈疾病

典型間歇性跛行為固定運動量誘發小腿或臀部痠痛，休息數分鐘改善。靜止 ABI：

• ≤0.90 異常。
• 0.91–0.99 邊界。
• 1.00–1.40 正常。
• 高於 1.40 提示血管不可壓縮，常見於糖尿病或 CKD，改用趾肱指數。

有典型症狀但靜止 ABI 正常，可做運動後 ABI。慢性威脅肢體缺血指靜止痛、潰瘍或壞疽合併客觀缺血，需要快速血管評估。

治療不只改善腿痛，也是全身 ASCVD 二級預防：

• 戒菸、高強度 statin、血壓與糖尿病控制。
• 症狀性 PAD 使用單一抗血小板；選定低出血風險者可用低劑量 rivaroxaban 2.5 mg bid 加低劑量 aspirin，尤其血管重建後。
• 結構化運動治療是一線。
• Cilostazol 可改善跛行，但任何程度心衰竭都禁用。
• 生活受限跛行經藥物與運動仍無效，或慢性威脅肢體缺血時評估血管重建。

急性肢體缺血

典型 6 P：pain、pallor、pulselessness、paresthesia、paralysis、poikilothermia。立即給予 IV unfractionated heparin，除非有絕對禁忌，並緊急請血管外科評估取栓、導管溶栓或手術。感覺喪失與肌無力表示肢體已受威脅，不能等待完整門診式檢查。

再灌流後要監測 compartment syndrome、高血鉀、酸中毒與腎損傷。AF 是動脈栓塞常見來源；瀰漫粥樣硬化原位血栓則常有既往跛行。

深部靜脈栓塞與肺栓塞

下肢深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis, DVT）先以 Wells score 估計臨床機率，再選擇檢查：

• DVT 機率低且高敏感度 D-dimer 陰性時，可排除急性 DVT。
• 機率較高或 D-dimer 陽性時，以近端壓迫超音波為主要影像。
• 第一次近端超音波陰性但臨床懷疑仍高者，不能直接結案；依採用策略重複近端超音波或改做全腿超音波。

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的前測機率、PERC／D-dimer／CTPA 診斷路徑、2026 AHA／ACC A–E 與 ESC 風險分層，以及溶栓、導管或外科再灌流細節，統一由 3.8 肺栓塞、深部靜脈栓塞與肺高壓主責。本節只保留 DVT 與 VTE 長期治療的血管醫學交界。

多數確診 DVT／PE 至少抗凝 3 個月。手術或其他短暫重大誘因造成者，3 個月常已足夠；無誘因、持續危險因子或復發者，若出血風險可接受，常考慮延長治療。

癌症須兼顧腫瘤部位、出血與交互作用；妊娠、抗磷脂症候群及嚴重腎衰竭也不能直接套一般族群選藥，須依個別禁忌與藥物特性決定。

IVC filter 主要留給急性 VTE 且有絕對抗凝禁忌者；能恢復抗凝後應評估取出。單純因血栓範圍大，不應常規放置。

國考陷阱：慢性靜脈功能不全常有午後加劇水腫、色素沉著與內踝潰瘍；PAD 則為活動誘發疼痛、脈搏弱、皮膚冷與遠端缺血性潰瘍。兩者治療方向相反，先看脈搏與 ABI。