抗血小板、抗凝血與出血處置

抗栓題先辨認血栓種類：動脈血栓以血小板為主，靜脈與心房內血栓以凝血瀑布為主。再回答適應症、療程、腎功能、交互作用與逆轉方式。

抗血小板藥

ACS 無禁忌時 aspirin 負荷常為 162–325 mg 嚼服，後續以低劑量維持。P2Y12 選擇與給藥時機依 STEMI／NSTE-ACS、是否 PCI、出血風險與是否需長期抗凝決定。

雙重抗血小板治療（DAPT）：

• ACS 後若無高出血風險，預設約 12 個月，再個別縮短或延長。
• 慢性冠心病 PCI 後常約 6 個月；高出血風險可縮短至 1–3 個月，再改單一藥。
• 不能只用裸金屬或塗藥支架的舊分類背固定療程；現代支架與病人出血／缺血風險更重要。

抗凝血藥

DOAC 不需例行 INR，不能因怕出血就任意使用未經驗證的低劑量。開始前確認適應症、CrCl、體重、年齡、肝功能與強效 P-gp／CYP3A4 交互作用，治療中定期重評。

機械瓣仍使用 warfarin。常見 bileaflet 主動脈瓣且無額外血栓風險時 INR 目標多為 2.0–3.0；機械二尖瓣或有額外風險時常為 2.5–3.5，但須依瓣膜型號與個別指引。生物瓣的早期術後抗栓則依位置、節律與手術方式決定。

AF 的中風預防

傳統國考常用 CHA2DS2-VASc；2024 ESC 改採不含女性性別的 CHA2DS2-VA，1 分可考慮口服抗凝，≥2 分建議抗凝。題目若指定某套分數，應依該指引作答。

抗凝適應症不受陣發性或持續性 AF 影響，也不因消融成功或恢復竇律就自動消失。HAS-BLED 等出血分數用於找出未控制高血壓、腎肝病、併用 NSAID／抗血小板與酒精等可修正因子，不是用高分拒絕抗凝。

若 AF 合併 PCI，應把三合一治療時間降到必要的最短，再以口服抗凝加單一 P2Y12 抑制劑為主，最後回到單獨抗凝。穩定冠心病且 PCI 已超過一年、沒有支架血栓特殊風險者，通常不再常規合併 aspirin。

VTE 的療程與特殊族群

• 明確短暫誘因造成 DVT／PE：通常 3 個月。
• 無誘因、復發或持續危險因子：若出血風險可接受，考慮延長甚至無限期。
• 妊娠：LMWH 優先；warfarin 可致畸，DOAC 資料不足。
• 活動癌症：DOAC 或 LMWH 依出血部位、藥物交互作用與腎功能選擇；胃腸泌尿道腫瘤需更注意出血。
• 高風險三陽性抗磷脂症候群：warfarin 通常優於 DOAC。

大出血的共同處置

先停抗栓、復甦、局部止血與找出最後一劑時間、腎功能及併用藥。只有危及生命、重要器官或無法控制的出血，才需要特異逆轉或濃縮凝血因子；不應只因檢驗略異常就濫用逆轉。

美國 FDA 認為 Andexxa 的嚴重血栓風險已高於效益，美國製造與銷售於 2025-12-22 終止；因此不能再沿用舊版美國流程把它當成常規可取得選項。

PCC 比新鮮冷凍血漿更快、容量更小。Vitamin K 起效較慢，因此 warfarin 致命出血不能只給 vitamin K。

手術前後

停藥時間由手術出血風險、腎功能與藥物半衰期決定。DOAC 多在術前 1–4 天停用，不需 heparin bridging。多數 AF 使用 warfarin 者也不常規橋接；機械瓣、近期 VTE 或極高栓塞風險才個別評估。恢復抗凝要確認止血，並平衡手術出血與血栓風險。

國考陷阱：把 INR 正常當成「沒有 DOAC 效果」是錯的；PT、aPTT 對不同 DOAC 的敏感度不一，正常例行凝血檢驗不能可靠排除有臨床意義的藥物濃度。