瓣膜性心臟病與心音

瓣膜題的固定解法是：哪個瓣、狹窄或逆流、急性或慢性、嚴重度、心室是否已失代償。雜音可建立假說，超音波才負責確認解剖與血流。

四大左心瓣膜病

AS 的經典症狀為活動性呼吸困難、心絞痛與暈厥。低流量、低壓差 AS 需結合搏出量、LVEF、dobutamine stress echo 或 CT 鈣化，不可因平均壓差低就判定不嚴重。

慢性 AR 左心室可長期擴張代償，症狀出現前 LVEF 已可能開始下降；序列超音波比單次聽診更重要。急性重度 AR 多由感染性心內膜炎或主動脈剝離造成，左心室來不及擴張，會迅速肺水腫與休克，需要緊急外科評估。

無症狀重度 AR 的美歐手術門檻不同：2020 ACC／AHA 在 LVEF ≤55% 時建議 AVR；2025 ESC 的 Class I 門檻仍為 LVEF ≤50%、LVESD >50 mm 或 LVESDi >25 mm/m²。ESC 對低手術風險且 LVEF ≤55%、LVESDi >22 mm/m² 或 LVESVi >45 mL/m² 者，僅列為可考慮的較早期手術（Class IIb）。

原發性 MR 的手術時機不能等到 LVEF 真正「低」：因逆流使射出分率看似偏高，經典失代償門檻為 LVEF ≤60% 或 LVESD ≥40 mm。二尖瓣脫垂常有 mid-systolic click 加晚期收縮期雜音。

MS 使左心房壓上升，常併心房顫動、肺高壓與栓塞。開瓣音距 A2 越短，通常代表左心房壓越高、病變越重；但嚴重鈣化、低心輸出時聲音可能反而不典型。

右心瓣膜與常被忽略的病灶

• 三尖瓣逆流：左下胸骨緣全收縮期雜音，吸氣增強；頸靜脈大 v 波與肝臟收縮期搏動。多數為右心室或瓣環擴張造成的功能性病變。
• 三尖瓣狹窄：罕見，舒張期雜音吸氣增強，a 波明顯；常與風濕性左心瓣膜病並存。
• 肺動脈瓣狹窄：左上胸骨緣收縮期噴射音，向左肩傳導；先天性較常見。
• 肺動脈瓣逆流：肺高壓造成的高頻遞減舒張期 Graham Steell murmur。

右心病灶與左心相反，吸氣增加右心回流，多數右心雜音會變大，稱 Carvallo sign。

動作如何改變雜音

國考陷阱：雜音音量不等於病灶嚴重度。急性重度 MR、急性 AR 或低心輸出重度 AS 都可能因壓差或流量不足而「不夠響」。

額外心音與脈搏

• S3 出現在快速充盈期；年輕人可生理性，高齡者常提示容量過多或收縮功能障礙。
• S4 來自心房對僵硬心室收縮，見於左心室肥厚、缺血或 HCM；心房顫動沒有有效心房收縮，因此不會有真正 S4。
• 固定分裂 S2 典型見於 ASD；寬分裂見右束支傳導阻滯或肺動脈瓣狹窄；逆分裂見左束支傳導阻滯或重度 AS。
• 奇脈為吸氣時收縮壓下降超過約 10 mmHg，常見於心包填塞，也可見嚴重氣喘或 COPD。

介入治療的共同原則

2025 ESC 瓣膜指引更強調 Heart Team、壽命預期、手術風險、解剖、患者偏好與多模態影像。TAVR 或外科 AVR 的選擇不只看年齡；二尖瓣 TEER 也只適用於符合解剖與臨床條件者。

有症狀重度 AS 通常需要瓣膜置換。無症狀重度高壓差 AS 若有 LVEF 下降、非常嚴重病灶、運動測試異常、快速進展或低手術風險等條件，也應及早轉介。繼發性 MR 則必須先確認 HFrEF 四大基石與適當 CRT 已優化，不能跳過內科治療直接做介入。

人工瓣患者的新呼吸困難、溶血、發燒或心衰竭，應評估血栓、退化、感染與瓣周漏。機械瓣需要 vitamin K antagonist；DOAC 不適用。