感染性心內膜炎

感染性心內膜炎（IE）要同時處理三件事：證明感染、定位心內膜病灶、辨認需要早期手術的併發症。只有發燒加心雜音不夠，血液培養陰性也不能直接排除。

何時要懷疑

高風險背景包括人工瓣或瓣膜修補材料、既往 IE、先天性心臟病、心內裝置、血液透析、注射藥物與近期菌血症。臨床可呈：

• 發燒、寒顫、新發或改變的逆流性雜音。
• 心衰竭、傳導阻滯或持續菌血症，提示瓣周膿瘍或破壞。
• 腦中風、脾或腎梗塞、肢端缺血等栓塞。
• Janeway lesions、Osler nodes、splinter hemorrhage、Roth spots 或腎絲球腎炎；這些經典徵象並不常全數出現。

若有人工瓣、S. aureus 菌血症、不明栓塞或新房室傳導阻滯，臨床警覺要更高。

培養與影像

血流動力穩定時，在抗生素前由不同周邊靜脈採至少 3 組血液培養。休克或重症患者仍應迅速採樣，但不能為湊足長時間間隔而延誤抗生素。治療後應重複培養直到清除。

TTE 是第一線；以下情況即使 TTE 陰性也要做 TEE：

• 臨床高度懷疑。
• 人工瓣或心內裝置。
• TTE 影像品質不足。
• 懷疑瓣周膿瘍、穿孔、瘻管或其他併發症。

若初次影像陰性但懷疑持續，需在數日內重複。心臟 CT 可補充瓣周解剖；FDG-PET/CT 對人工瓣或裝置感染特別有用，也能尋找遠端感染。2023 Duke-ISCVID 標準已把 CT、核醫與部分分子檢驗納入更現代的診斷架構。

Duke-ISCVID 架構

主要標準包括典型微生物證據與影像／手術顯示心內膜受累。次要標準包括易感心臟狀況或注射藥物、發燒、血管現象、免疫現象與未達主要標準的微生物證據。

臨床確診的經典組合為：

• 2 項主要；或
• 1 項主要加 3 項次要；或
• 5 項次要。

診斷標準是整理證據的工具，不能取代臨床判斷；已手術取得病理或培養證據時，可直接建立病理診斷。

病原線索

培養陰性最常見原因是先用了抗生素；也要考慮 Coxiella burnetii、Bartonella、Tropheryma whipplei、真菌與非感染性贅生物。檢驗應依暴露與流行病學選擇，不要無差別開一長串。

抗生素與手術

治療應由 IE team 依原生／人工瓣、病原與感受性、腎功能及感染時間選擇靜脈殺菌療程，常需 4–6 週。不能把單一經驗性配方套用所有病人；穩定者應先採培養，重症者採樣後立即給藥。

三大早期手術理由：

1. 心衰竭：急性重度瓣膜逆流、阻塞或瘻管造成肺水腫或休克。
2. 感染無法控制：膿瘍、假性動脈瘤、新傳導阻滯、持續菌血症或難治病原。
3. 預防栓塞：大型、活動性贅生物合併反覆栓塞或其他高風險特徵。

缺血性腦中風不一定要把必要手術延後數週；應依出血轉化、腦出血、梗塞範圍與心臟急迫性，由神經科與心臟團隊共同決定。

預防性抗生素

只建議給發生不良結局風險最高的族群，在會操作牙齦、牙根周圍或穿透口腔黏膜的牙科處置前使用：

• 人工心臟瓣膜或瓣膜修補人工材料。
• 既往感染性心內膜炎。
• 特定高風險先天性心臟病。
• 心臟移植後有瓣膜逆流性病變。

成人常用 amoxicillin 2 g，於處置前 30–60 分鐘口服；過敏或無法口服時依現行表格選替代藥。Clindamycin 已不再是牙科預防首選替代藥。

一般注射、牙科 X 光、矯正器調整、乳牙自然脫落不需預防。若沒有活動性感染，AHA 對 TEE、胃鏡、大腸鏡、膀胱鏡等非牙科處置不建議常規預防；2023 ESC 則對最高風險患者接受部分侵入性非牙科處置保留可考慮（Class IIb）。題目指定指引時不可混用。

國考陷阱：二尖瓣脫垂、單純風濕性瓣膜病、雙葉主動脈瓣或裝置本身，若不在最高風險清單內，不能因「有心臟病」就常規給牙科預防性抗生素。