穩定冠心病、急性冠心症與心肌梗塞

慢性冠心病：解剖與缺血不是同一件事

典型心絞痛具有胸骨後壓迫不適、活動或情緒誘發、休息或硝酸鹽緩解等特徵。問診同時要評估持續時間、放射、伴隨症狀與危險因子，並先排除急性冠心症、主動脈剝離與肺栓塞。

檢查應由臨床前測機率、能否運動、靜止心電圖及在地資源選擇：

• 冠狀動脈 CTA 適合以解剖排除或辨認冠狀動脈疾病。
• 壓力心電圖需能運動且基準心電圖可判讀。
• 壓力超音波、SPECT、PET 或壓力 CMR 用於判斷誘發性缺血與風險。
• 侵入性冠狀動脈攝影用於高風險、症狀難控、非侵入檢查顯著異常或預計介入者。

穩定症狀治療常以 β 阻斷劑、CCB 或長效硝酸鹽個別選擇；短效舌下硝酸甘油可緩解發作。事件預防則包括戒菸、運動、血壓與糖尿病管理、高強度 statin，以及有明確適應症的抗血小板治療。血管重建主要改善難治症狀，特定高風險解剖或左心室功能不全才可能帶來預後利益。

急性冠心症的第一小時

到院後應迅速取得 12 導程心電圖，若初次無診斷性但症狀持續，需重複心電圖並考慮後壁與右心導程。同步抽高敏感度心肌鈣蛋白，依檢驗平台採序列演算法；不要等待生物標記才處理明顯 STEMI。

初始處置重點：

1. 心電監測、靜脈路徑與不穩定評估。
2. 無禁忌時立即嚼服 aspirin 負荷劑量。
3. 硝酸甘油可用於持續缺血或高血壓，但低血壓、右心室梗塞、重度主動脈瓣狹窄或近期使用 PDE5 抑制劑時避免。
4. 氧氣僅用於低血氧或呼吸窘迫，不對正常血氧者常規給氧。
5. 依 ACS 類型、介入策略與出血風險給予 P2Y12 抑制劑及抗凝血；開始高強度 statin。
6. 反覆評估疼痛、心衰竭、休克與心律不整。

國考陷阱：傳統「MONA」不能當作現代 ACS 的固定順序。Morphine 不是常規第一線，氧氣也不是每位胸痛病人都要給；真正時間敏感的是辨認 STEMI、aspirin 與再灌流。

STEMI：先恢復血流

相鄰導程持續 ST 上升或相當型態，且臨床符合急性冠狀動脈阻塞時，首選及時 primary PCI。PCI 醫院通常以首次醫療接觸至裝置時間不超過 90 分鐘為目標；需轉院時以不超過 120 分鐘為目標。若預估 PCI 延遲超過 120 分鐘、症狀通常在 12 小時內且沒有禁忌，應考慮迅速纖維蛋白溶解後轉送 PCI 醫院。溶栓失敗或持續不穩定需 rescue PCI。

STEMI 定位可快速連結責任血管與併發症：

右心室梗塞依賴前負荷，低血壓時避免硝酸鹽與過度利尿，應評估適量輸液與早期再灌流。

NSTE-ACS：以風險決定介入時機

NSTEMI 為心肌鈣蛋白呈急性升降並有缺血證據，但沒有持續 STEMI 型態；不穩定心絞痛在高敏感度鈣蛋白時代已較少見。持續胸痛、血流動力不穩、致命性心律不整或急性心衰竭者需立即侵入策略；已確立 NSTEMI、動態 ST-T 變化或 GRACE 高風險者通常需要住院早期侵入評估。低風險者可依序列鈣蛋白與臨床工具安排選擇性檢查。

不要只用 TIMI 或 GRACE 分數取代臨床判斷。高出血風險、腎功能、是否需要長期抗凝與預計 PCI，都會改變抗栓策略。

心肌梗塞、心肌損傷與分類

心肌梗塞需有心肌鈣蛋白至少一次高於第 99 百分位且呈急性升降，並伴隨缺血症狀、新缺血性心電圖變化、病理性 Q 波、影像證實新缺血性心肌損失，或冠狀動脈血栓證據。

• 第一型 MI：粥樣斑塊破裂或侵蝕造成血栓。
• 第二型 MI：氧供需失衡且有缺血證據，例如嚴重貧血、快速心律不整、低血氧或休克。
• 急性非缺血性心肌損傷：也有鈣蛋白升降，但沒有缺血證據，例如心肌炎、腎衰竭、敗血症或肺栓塞。

把所有鈣蛋白上升都當成第一型 MI，會導致不必要的雙重抗血小板與侵入治療。

MI 後藥物與機械性併發症

若無禁忌，出院二級預防包含抗血小板、強效降脂、戒菸、心臟復健與危險因子控制。β 阻斷劑、ACEI／ARB 或 MRA 的必要性依左心室射出分率、心衰竭、前壁梗塞、糖尿病與其他適應症決定，不應把所有藥永久套用於所有病人。

新雜音合併惡化性心衰竭或休克，應先想機械性併發症，不要只增加利尿劑。