心臟影像與血流動力學整合

選檢查前先問要回答什麼：解剖、功能、缺血、組織，還是壓力與分流。沒有任何一種影像能包辦全部。

檢查如何選

超音波的核心數字

• LVEF 是舒張末期容積中被射出的比例，不等於心輸出量。MR、AR 或小心室可使 EF 看似正常甚至偏高。
• AS 壓差可用簡化 Bernoulli：ΔP = 4v²。壓差受流量影響，低流量重度 AS 可能沒有高壓差。
• 二尖瓣 E/A、e'、E/e'、左心房容積與三尖瓣逆流速度需整合判斷舒張壓，單一 E/e' 不能包辦 HFpEF。
• RV 功能可用 TAPSE、S'、fractional area change 與形態共同評估；急性 PE 的 RV 擴大不是單獨確診工具。
• IVC 大小與呼吸變化只能估計右心房壓，呼吸器、腹壓與運動員體質都會干擾。

CMR 晚期釓增強型態

Takotsubo 可有典型區域壁運動異常與水腫，通常沒有符合梗塞的 LGE。LGE 是瘢痕或細胞外空間擴張訊號，不等於所有活動性發炎。

基本血流動力公式

• CO = HR × SV。
• MAP 約為 DBP + 1/3 pulse pressure；心率極快或波形異常時近似會失準。
• SVR = (MAP − RAP) ÷ CO × 80，單位為 dyn·s·cm⁻⁵。
• Fick CO = 氧耗量 ÷ 動靜脈血氧含量差。
• PCWP 在沒有二尖瓣阻塞、肺靜脈病變或高呼吸器壓等干擾時，近似左心房壓；不等於所有情境的 LVEDP。

數值應與臨床和波形對照。接受利尿、正壓通氣或升壓藥後，典型表格可能改變。

JVP 波形

• a wave：右心房收縮；AF 消失，AV dissociation 可出現 cannon a wave。
• c wave：三尖瓣在早期右心室收縮時向右心房膨出。
• x descent：心房放鬆與三尖瓣環向下移；心包填塞常保留，重度 TR 變鈍。
• v wave：右心房在三尖瓣關閉時充盈；TR 出現巨大 v wave。
• y descent：三尖瓣打開後右心房快速排空；縮窄性心包炎明顯，心包填塞變鈍。

Kussmaul sign 是吸氣時 JVP 不降反升，見於縮窄性心包炎、限制型心肌病與右心室衰竭；心包填塞通常不是典型。

壓力與血氧定位分流

心導管發現血氧飽和度 step-up 可定位左向右分流：

• 右心房開始上升：ASD。
• 右心室開始上升：VSD。
• 肺動脈開始上升：PDA。

慢性大量左向右分流造成不可逆肺血管阻力上升後，可能轉為右向左 Eisenmenger syndrome，出現發紺。此時關閉缺損可能危險，需先由成人先天性心臟病團隊做完整血流動力評估。

把影像答案轉成臨床下一步

1. 區域壁運動異常不一定是急性第一型 MI；也可見舊梗塞、心肌炎或 Takotsubo。
2. PE 的 RV strain 提供風險分層，不能單獨決定溶栓；血壓與臨床惡化更重要。
3. 核醫灌流缺損若壓力與休息都存在，偏向瘢痕；只在壓力出現偏向可逆缺血。
4. IE 的人工瓣病人 TTE 陰性不能結案，TEE、CT 或 PET/CT 可補足。
5. HFpEF 的正常靜止壓力不能完全排除；必要時以運動超音波或侵入性運動測試揭露異常。

國考陷阱：「最精準」的檢查不必然是「下一步」檢查。休克時先用床邊 TTE／POCUS 解決立即可逆病因；穩定後再以 CMR、CT 或心導管精確分型。