心臟與血管疾病 §2.4 心衰竭與心因性休克

2.4心衰竭與心因性休克

阿豹正在努力修編本節，製作更好的教材，未來內容可能稍有變更。

心衰竭是症候群，不是單一射出分率數字。診斷需要症狀或徵象，再加上心臟結構、功能或充盈壓異常的客觀證據。呼吸困難合併正常射出分率，不能直接稱為 HFpEF。

分類	LVEF	解題重點
HFrEF	≤40%	四大基石藥物與裝置適應症證據最完整
HFmrEF	41–49%	SGLT2 抑制劑證據最一致，其他 HFrEF 藥物在較低 EF 或特定患者較可能受益
HFpEF	≥50%	必須證明充盈壓或結構異常，並依共病與表型治療
HFimpEF	原 LVEF ≤40%，後增加至少 10 個百分點且 >40%	即使改善也應延續可耐受的 HFrEF 疾病修飾治療

ACC／AHA 的 stage A–D 描述疾病進展：A 為有風險但無結構異常，B 為 pre-HF，C 為已有症狀，D 為進階心衰竭。NYHA I–IV 則描述目前活動限制；兩者不能互換。

問診與理學檢查找端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、頸靜脈壓上升、第三心音、肺濕囉音、肝頸靜脈回流與水腫。基本評估包含心電圖、胸部 X 光、CBC、電解質、腎肝功能、TSH、鐵狀態與心臟超音波；新發心衰竭也要評估缺血、瓣膜、心律不整、毒物、感染與遺傳病因。

利鈉胜肽在低值時很適合排除：

數字需依情境解讀：年齡、腎功能不全與心房顫動會升高，肥胖會壓低；ARNI 可能使 BNP 上升，但 NT-proBNP 不受 neprilysin 分解影響。

穩定 HFrEF 的核心是四類疾病修飾治療，通常應在數週內以低劑量建立，再依血壓、腎功能、鉀與症狀調整：

袢利尿劑能改善鬱血症狀，但不是上述四大基石的替代品。仍有竇性心搏過快、缺鐵、特定族群或反覆住院時，可依條件考慮 ivabradine、hydralazine／isosorbide dinitrate、靜脈鐵或 digoxin。

應避免會惡化 HFrEF 的藥物，如 verapamil、diltiazem、thiazolidinedione 與多數 NSAID。

國考陷阱：開始 β 阻斷劑的時機是病人已穩定且接近等容，不是肺水腫合併冷休克的當下；但穩定慢性使用者也不應無理由突然停藥。

HFpEF 常與高血壓、心房顫動、肥胖、糖尿病、慢性腎病、睡眠呼吸中止或心肌浸潤並存。可用 H2FPEF、HFA-PEFF 等工具輔助；不確定時，運動超音波或侵入性運動血流動力學可證實充盈壓異常。

共同處置包括：

SGLT2 抑制劑降低心衰竭惡化風險。
利尿劑處理鬱血，但避免過度降低前負荷。
積極控制血壓、心房顫動、缺血、肥胖、糖尿病、腎病與睡眠呼吸中止。
MRA、ARNI 或 ARB 可用於特定患者，效益常在 EF 較低端更明顯。
2026 年專家共識更重視肥胖—代謝型 HFpEF；適當患者可整合減重、GLP-1／GIP 路徑治療，合併糖尿病或腎病時也可依條件考慮 finerenone。這些新策略不能取代先確認診斷與控制容量。

氧氣只用於低血氧。NIV 可改善高呼吸功或肺水腫，但低血壓、嘔吐、意識差或無法保護呼吸道者不適合。治療反應應以症狀、尿量、體重、腎功能與鬱血徵象共同判斷；短暫肌酸酐上升不一定代表必須停止有效去鬱血。

心因性休克為低心輸出造成組織灌流不足，常見於大範圍 MI、末期心衰竭、急性重度瓣膜病、心肌炎或嚴重心律不整。臨床可見低血壓、濕冷、少尿、意識改變與乳酸升高；早期用床邊超音波辨認左／右心衰竭、機械性併發症、心包填塞與容量狀態。

處置同時進行：

急性 MI 心因性休克不應常規放置 IABP；例外可能包括特定機械性併發症作為橋接。大量補液也不是所有休克的答案，只有明確前負荷不足或右心梗塞且無肺鬱血時才謹慎試用。

ICD 用於曾發生非可逆性 VT／VF 的次級預防。初級預防最典型為 LVEF ≤35%、NYHA II–III，經至少約 3 個月 GDMT 後仍符合，且預期有意義存活 >1 年；缺血性心臟病 LVEF ≤30%、NYHA I 也可能符合。MI 後 40 天內或冠狀動脈重建後 90 天內不為初級預防常規植入，期滿再重評 LVEF。
CRT 最典型的 Class I 條件為 LVEF ≤35%、竇性心律、LBBB、QRS ≥150 ms，且 GDMT 下仍為 NYHA II、III 或可活動的 IV。非 LBBB、QRS 120–149 ms 的效益較不確定；若無其他心室 pacing 適應症，AHA／ACC／HFSA 對 QRS <120 ms 不建議，ESC 則以 <130 ms 為無適應症門檻。

ICD／CRT 僅適用於符合明確節律、傳導與心功能條件的患者。