心律不整、QT 延長與心電圖判讀

讀心電圖的固定順序

先確認速度與校正，再依序讀：

1. 心率與規則性。
2. P 波與每個 P-QRS 關係。
3. PR、QRS 與 QTc。
4. 心軸、R 波進展與病理性 Q 波。
5. ST-T 變化與前後心電圖差異。

正常竇性心律需有一致 P 波軸、每個 P 後接 QRS 且 PR 固定。只看到「心率 70」不代表是竇性。

用 QRS 寬窄與規則性定位心搏過速

任何心搏過速若造成低血壓、意識改變、休克、持續缺血或急性心衰竭，應立即同步電復律；多形性 VT 無法可靠同步時依 VF 去顫。

上心室心搏過速

規則窄 QRS 心搏過速且穩定時，先做改良 Valsalva；無效可給 adenosine 6 mg 快速靜注，再視反應給 12 mg。Adenosine 也可短暫揭露心房撲動波，但不應用於不規則或多形性寬 QRS 心搏過速。氣喘、心臟移植與 dipyridamole 等情況需特別謹慎或調整劑量。

反覆 AVNRT／AVRT 的根治治療是導管消融。WPW 心電圖可見短 PR、delta wave 與寬 QRS；若發生預激性 AF，避免 adenosine、verapamil、diltiazem、β 阻斷劑與 digoxin，以免促進旁路傳導而退化為 VF。穩定時可考慮 procainamide，若不穩定則立即同步電復律。

心房顫動

AF 心電圖為無規則 P 波、RR 完全不規則。處置可套用 AF-CARE：

• C：共病與危險因子，包括肥胖、血壓、睡眠呼吸中止、酒精、心衰竭。
• A：避免中風與栓塞，依 CHA2DS2-VA 或題目指定的 CHA2DS2-VASc 評估；出血分數用來修正風險，不用來拒絕必要抗凝。
• R：控制症狀，選速率控制、節律控制或兩者。
• E：持續評估，因風險與症狀會隨時間改變。

不穩定 AF 立即同步電復律。穩定患者速率控制可依 LVEF 與共病選 β 阻斷劑或 diltiazem／verapamil；HFrEF 避免後兩者，必要時考慮 digoxin。較早採節律控制可改善部分新診斷或有症狀患者的結果，方法包括抗心律不整藥、電復律與導管消融。

若 AF 時間不明或持續較久而計畫電復律，安全策略是先有效抗凝至少 3 週，或以 TEE 排除左心耳血栓後提早電復律；電復律後通常至少抗凝 4 週。2024 ESC 以超過 24 小時作為延後電復律並先抗凝的界線，傳統與部分美國題型常使用 ≥48 小時，因此作答要辨認題目指定指引。長期是否抗凝由栓塞風險決定，不因恢復竇律就自動停藥。

國考陷阱：DOAC 優先於 warfarin 的原則不適用於機械瓣或中度以上風濕性二尖瓣狹窄。

心室心律不整

規則寬 QRS 心搏過速在有舊 MI、心肌病或 AV dissociation、capture beat、fusion beat 時高度支持 VT。穩定單形性 VT 可依心功能與 QT 選 procainamide、amiodarone 或 sotalol；不穩定立即同步電復律。反覆 VT 要處理缺血、電解質、藥物與結構病因，並評估消融與 ICD。

PVC 很常見。無症狀、無結構病變者多可觀察；症狀明顯或高負荷造成心肌病時，可用 β 阻斷劑並評估消融。不能只因有 PVC 就放 ICD。

QT 延長與 torsades de pointes

QT 應校正心率；Bazett 公式為 QTc = QT／√RR，但心率很快時易高估、很慢時易低估。QTc >500 ms 或較基準增加明顯時，torsades 風險上升。

常見後天原因包括低鉀、低鎂、心搏過慢與多種藥物，如部分抗心律不整藥、巨環類／fluoroquinolone 抗生素、抗精神病藥、methadone 與止吐藥。處置為停致因藥、把鉀與鎂矯正至正常高端；torsades 發作給 magnesium sulfate 1–2 g IV。反覆且與心搏過慢相關時可暫時加快心率，無脈搏則去顫。

先天性長 QT 常由運動、驚嚇或休息等特定誘因發作；β 阻斷劑、避開誘因與家族篩檢是基礎，高風險者評估 ICD 或左心交感神經去神經術。

心搏過慢與房室傳導阻滯

有症狀心搏過慢先確認灌流、可逆原因與藥物。Atropine 為 1 mg IV，每 3–5 分鐘可重複，最大總量 3 mg；無效且不穩定時立即準備經皮節律器，並可使用 dopamine 或 epinephrine infusion。

新發 LBBB 不再單獨等同 STEMI；需結合症狀、序列心電圖、Sgarbossa 型態、心肌鈣蛋白與緊急影像。RBBB 為 rsR' 於 V1 與寬 S 於 I、V6；LBBB 則 V1 深 S、I／aVL／V5–V6 寬大切跡 R，兩者都會造成次發性 ST-T 變化。

遺傳性心律不整與裝置

Brugada 典型為 V1–V3 coved 型 ST 上升合併類 RBBB，發燒可誘發；高風險或曾心因性昏厥／VF 者需專科評估 ICD。兒茶酚胺性多形性 VT 常在運動或情緒下雙向性／多形性 VT，但靜止 ECG 可正常。

永久節律器治療症狀性竇房結功能障礙或高級 AV block；ICD 則預防致命性 VT／VF，不能取代改善心衰竭的藥物。磁鐵對不同裝置的作用不同，急診處理前應辨認裝置種類並讀取紀錄。