高血壓、次發性高血壓與高血壓急症

正確量測比背數字更優先

高血壓診斷不能只靠單次門診數值。應使用合適袖帶、安靜坐姿、背部與手臂有支撐、雙腳平放，休息後重複量測；初診宜量雙臂，後續以較高側追蹤。門診外血壓可辨認：

• 白袍高血壓：診間高、居家或 24 小時動態血壓正常。
• 隱蔽性高血壓：診間正常、門診外偏高，心血管風險不可低估。
• 夜間不降或反向上升：常見於睡眠呼吸中止、腎病、自主神經異常等高風險狀態。

台灣指引強調居家血壓與「722」量測法：連續 7 天、早晚各 2 次、每次間隔約 1 分鐘。台灣居家血壓常以 130/80 mmHg 作為診斷與治療判讀的重要門檻；美國指引則將診間平均血壓 ≥130/80 mmHg 定義為高血壓。不同指引的量測場景與門檻不可混用。

心血管風險決定治療強度

確認血壓後，應同時找靶器官傷害與整體風險：既有動脈粥樣硬化心血管疾病、心衰竭、慢性腎病、糖尿病、左心室肥厚、蛋白尿、視網膜病變與高齡脆弱度。生活調整包括減鈉、DASH 型飲食、體重控制、規律運動、節制酒精與戒菸。

目前美國指引對所有平均血壓 ≥140/90 mmHg 者建議藥物治療；130–139/80–89 mmHg 若已有心血管疾病、腦中風、糖尿病、慢性腎病或 PREVENT 10 年心血管疾病風險 ≥7.5%，也建議開始藥物。若 PREVENT 風險 <7.5%，先生活調整 3–6 個月；平均血壓仍 ≥130/80 mmHg 時也建議加藥。多數成人治療目標為低於 130/80 mmHg，但高齡、姿勢性低血壓、跌倒風險或末期疾病需個別化。

一線藥物的選擇

明顯高於目標約 20/10 mmHg 時，常需以兩種互補機轉的藥物起始，單錠複方可提升遵從性。ACEI 與 ARB 不應併用。

何時懷疑次發性高血壓

年輕即發病、突然惡化、三種藥物含利尿劑仍未控制、低血鉀、腎功能在阻斷腎素—血管張力素系統後明顯惡化、陣發性症狀或不典型靶器官傷害，都要先確認量測、遵從性與升壓物質，再尋找次發原因。

藥物與物質也很常見：NSAID、口服避孕藥、類固醇、鼻充血劑、興奮劑、calcineurin inhibitor、甘草、酒精與古柯鹼等。

國考陷阱：開始篩檢原發性醛固酮增多症前，低血鉀應盡量矯正，並解讀會干擾腎素與醛固酮的藥物；影像看到腎上腺結節不等於已完成側別診斷，適當患者仍需腎上腺靜脈採血。

高血壓急症

關鍵不是血壓數字有多高，而是有無急性進行中的靶器官傷害。常見表現包括高血壓腦病變、腦出血、急性冠心症、急性肺水腫、主動脈剝離、急性腎損傷、子癲前症／子癲症與視乳頭水腫。

一般高血壓急症使用可滴定靜脈藥物與密集監測，第一小時平均動脈壓通常下降不超過約 25%，其後 2–6 小時降至約 160/100–110 mmHg，再於 24–48 小時逐步接近目標。下降過快可能造成腦、冠狀動脈與腎臟缺血。

例外必須另記：

• 急性主動脈症候群：先以靜脈 β 阻斷達到抗脈衝治療，再視需要加血管擴張劑；目標為迅速降低心率與收縮壓，同時維持器官灌流。
• 缺血性腦中風：是否接受血栓溶解或取栓會改變血壓門檻，不套用一般降壓速度。
• 腦出血、子癲前症／子癲症：依專屬急症指引處置；子癲症另需 magnesium sulfate 預防或治療痙攣。
• 急性肺水腫：常使用可滴定血管擴張與利尿治療；若灌流不足則策略不同。

嚴重血壓升高但沒有急性靶器官傷害，不需以靜脈藥快速降壓。應排除疼痛、焦慮、藥物或漏服，調整口服藥並安排密切追蹤。

國考陷阱：「高血壓急症」的診斷由急性器官傷害決定，不由 180/120 mmHg 這個數字單獨決定。