前列腺癌題要把「發現、組織分級、影像分期、預期壽命」串成一路。PSA 是風險訊號，切片才確診；低風險的高頻正解常是 active surveillance。

從 PSA 到切片

PSA 具有器官特異性但沒有癌症特異性。良性攝護腺增生、發炎、尿滯留與近期器械操作都可升高；5α-reductase inhibitor 會降低 PSA，解讀須校正。新發中度升高時先確認沒有急性感染／尿滯留並重驗，避免一次數值直接進入切片。

風險評估整合年齡、家族史、非洲血統、BRCA2 等遺傳、DRE、PSA density／趨勢與 validated risk calculator。DRE 觸及硬結、不對稱或固定會提高臨床分期，但正常 DRE 排除不了癌症。

mpMRI 與 biopsy

biopsy-naïve 病人在切片前做 multiparametric MRI，可辨識 PI-RADS 3–5 病灶並協助 targeted biopsy。MRI 可降低低風險癌過度偵測，陰性仍不能完全排除 clinically significant cancer；高 PSA density、強家族史或其他高風險者仍做 systematic biopsy。

• MRI 可疑：targeted cores，初次診斷常合併 systematic cores，降低漏掉 MRI 外病灶。
• 前次切片陰性但風險持續：先 MRI，依影像、PSA density、前次取樣與 biomarkers 決定 targeted／systematic repeat biopsy。
• transperineal 與 transrectal 均可；前者可降低直腸菌感染並較易取 anterior lesion，仍須合適麻醉與取樣技術。

病理與分期

Gleason score 由最主要與次主要 pattern 相加，轉成 ISUP Grade Group（GG）：

風險分層至少整合 PSA、clinical T stage、GG、陽性 cores／腫瘤量與影像。中高風險分期逐漸採 PSMA PET/CT，其對淋巴結與遠端病灶較 conventional CT＋bone scan 敏感；陰性影像仍可能有顯微淋巴結轉移，不能用來免除有適應症的治療。

解剖擴散

前列腺癌多起於 peripheral zone，早期可無排尿症狀。局部延伸至 seminal vesicle、bladder neck；淋巴先至 obturator、internal／external iliac nodes；血行偏好軸骨，典型 osteoblastic metastases。骨痛、脊髓壓迫、體重下降屬進展徵象。

依風險選局限性治療

低風險

預期壽命 >10 年且適合根治者，active surveillance 是標準：定期 PSA、DRE、MRI 與 repeat biopsy，以 histologic upgrading、腫瘤量或臨床進展觸發治療。MRI 進展先以切片確認。預期壽命 <10 年或不適合根治者用 watchful waiting，以症狀控制為目標。局限低風險病人不使用 ADT monotherapy。

中度至高度風險

• favourable intermediate risk 的精選低腫瘤量 GG2 可討論 active surveillance；接受較高進展風險並嚴密追蹤。
• 適合手術者可 radical prostatectomy 加依風險決定 pelvic lymph node dissection；需說明尿失禁、勃起功能、尿道狹窄與可能追加放射。
• 放射治療可用 external beam 或 brachytherapy 組合；中高風險通常搭配不同長度 ADT。
• high／very-high risk 常需多模式治療，手術後依病理與 PSA 決定 early salvage RT，或以 definitive RT＋long-course ADT，選定極高風險者再 intensification。

手術與放射沒有單一適用所有人的優劣，選擇取決於年齡、泌尿功能、腫瘤範圍、救援治療路徑與病人偏好。

生化復發與轉移

radical prostatectomy 後 PSA 應降至不可測；持續或再次上升提示殘存／復發。salvage radiotherapy 在 PSA 尚低時成效較佳，等待影像出現明顯病灶可能錯過有利時機；PSMA PET 可畫出局部、淋巴或遠端復發，陰性也不應延誤有適應症的 prostate-bed salvage RT。

轉移性 hormone-sensitive prostate cancer 以 ADT 為骨架，對多數適合者加入 androgen-receptor pathway inhibitor、docetaxel 或三合一 intensification；低體積 de novo metastatic disease 的精選病人可加入原發部位放射。去勢抗性疾病依先前治療、症狀、基因與分布使用 ARPI、taxane、PARP inhibitor、radioligand 或其他藥物。這些組合更新快速，外科題掌握「轉移後局部根治手術不再是常規主軸」即可。

遺傳與分子

轉移性、高風險、intraductal／cribriform、強家族史或 Ashkenazi Jewish ancestry 應考慮 germline testing；BRCA1/2、ATM 等 homologous recombination repair 基因會影響本人治療與家族篩檢。轉移性疾病也做 somatic testing 與 mismatch repair／MSI 評估。

國考解題：PSA 升高先重驗與風險分層；MRI 標出切片目標，病理 GG 決定風險。低風險且壽命足夠用 active surveillance，壽命有限用 watchful waiting。

參考資料

• AUA/SUO. Early Detection of Prostate Cancer Guideline
• European Association of Urology. Prostate Cancer Diagnostic Evaluation
• European Association of Urology. Prostate Cancer Treatment
• National Comprehensive Cancer Network. Prostate Cancer Guidelines