腎腫塊題先分「囊性或實心」，再問 enhancement、大小、分期與腎功能。腎腫瘤切片的原則是結果能否改變處置，而非以針道擴散的舊說全面排斥。

腎囊腫與 Bosniak v2019

超音波發現複雜囊腫後，以顯影 CT 或 MRI 完整分類。CUA 2023 建議使用 Bosniak v2019；它同時納入 CT 與 MRI，依 enhancing wall、septum、irregularity 與 nodule 分類。

CUA 2023 對 Bosniak III／IV 提供大小分層：≤2 cm 優先主動監測，2–4 cm 可選監測或手術，>4 cm 通常建議手術；若介入，盡量腎元保留。這是共同決策框架，症狀、成長、solid component、遺傳風險與整體壽命都會改變選擇。

腎細胞癌的臨床圖像

renal cell carcinoma（RCC）多為影像偶然發現。clear cell 最常見，papillary 與 chromophobe 次之。傳統血尿、側腹痛、可觸及腫塊三聯徵多提示較進展疾病。分期用 multiphasic CT 腹部與胸部，MRI 可釐清下腔靜脈瘤栓或避開碘顯影；FDG-PET／骨掃描不作常規初始分期，依症狀加做腦或骨影像。

副腫瘤症候群校正

• 高血鈣常由 PTH-related peptide（PTHrP）、骨轉移或其他腫瘤介質造成，不能寫成腫瘤分泌 PTH。
• Stauffer syndrome 是沒有肝轉移時出現的膽汁鬱積型肝功能異常、發燒與發炎表現，與 IL-6 等發炎介質相關；切除原發腫瘤後可改善。
• 還可見 erythropoietin 相關紅血球增多、高血壓、貧血與發燒。

RCC 可沿腎靜脈延伸至 IVC 形成瘤栓，仍屬連續局部延伸；手術需依瘤栓高度規劃血管控制，不能直接等同遠端轉移。

腎腫瘤切片何時做

經皮 core biopsy 適用於：

• 影像不確定且病理會改變監測、手術或其他治療。
• 小型腎腫塊考慮 active surveillance 的選定病人。
• 所有腫瘤消融前，以及沒有既有病理而準備全身治療者。
• 懷疑 lymphoma、轉移或感染。

若健康病人的 enhancing solid mass 已決定手術，切片結果不會改變處置，可省略。囊性腫塊切片診斷率較低，除非 Bosniak IV 有明顯 solid component。現代 coaxial core biopsy 的主要限制是 non-diagnostic、取樣誤差與腫瘤異質性；針道種植極罕見，不能以「容易擴散」作常規禁忌理由。

局限性 RCC 的治療

部分腎切除的 microscopic positive margin 多以加強追蹤處理，不自動完成腎切除。局限性腎腫瘤無影像淋巴結異常時，不做常規 extensive lymph node dissection。

會改變外科路徑的全身治療

高風險 clear-cell RCC 完整切除後，符合 KEYNOTE-564 風險條件者可在復查分期後討論 adjuvant pembrolizumab；須說明免疫副作用與過度治療。neoadjuvant systemic therapy 尚不常規用於可切除 RCC。

轉移性 RCC 的 cytoreductive nephrectomy 只給選定個案：體能佳、原發腫瘤症狀、寡轉移可完全切除，或先全身治療反應良好者。需要立即全身治療的 intermediate／poor-risk 病人通常先藥物治療，再評估 deferred nephrectomy。全身藥組合隨時更新，國考先掌握免疫治療與 VEGF-targeted therapy 的骨架及外科排序。

遺傳風險

年輕發病、雙側／多發腫瘤、特殊病理或家族史要考慮遺傳諮詢。VHL 常見多發 clear-cell RCC；hereditary papillary RCC 與 MET；Birt–Hogg–Dubé 常見 chromophobe／hybrid oncocytic tumor、肺囊腫與皮膚病灶。遺傳症候群的手術門檻與保腎策略不同。

國考解題：T1 RCC 優先部分腎切除；消融前需病理。高血鈣記 PTHrP，Stauffer 記「無肝轉移的肝功能異常」，切片依是否改變決策來選。

參考資料

• Canadian Urological Association. 2023 Guideline: Management of Cystic Renal Lesions
• European Association of Urology. RCC Diagnostic Evaluation
• European Association of Urology. RCC Disease Management
• American Urological Association. Renal Mass and Localized Renal Cancer Guideline