尿路上皮癌的分水嶺是侵犯深度與復發／進展風險。膀胱先用完整 TURBT 取得肌層分期；上泌尿道則在保腎與根治性腎輸尿管切除之間做風險分層。

膀胱癌的診斷

無痛性肉眼血尿是典型表現；吸菸為最重要可改變危險因子，另有職業芳香胺、cyclophosphamide、骨盆放射與慢性刺激。cystoscopy 看腫瘤數目、大小、位置、外觀及黏膜異常；CT urography 評估上泌尿道、腎功能與局部分期。尿細胞學對 high-grade urothelial carcinoma 與 carcinoma in situ（CIS）較敏感。

transurethral resection of bladder tumor（TURBT）目標是完整切除可見病灶並取得 detrusor muscle。病理報告至少含 histology、grade、lamina propria／muscularis propria invasion、CIS、lymphovascular invasion 與 variant histology。

何時做第二次 TURBT

EAU 建議在下列情境做 second TURBT，通常於 2–6 週內：

• 初次切除不完整或完整性存疑。
• 初次檢體缺少 detrusor muscle，但 Ta low-grade 與 primary CIS 等例外除外。
• 所有 T1 腫瘤。
• Ta high-grade 且初次檢體無肌層。

第二次切除可清除殘留病灶、校正低估分期並決定膀胱內治療或早期 cystectomy。

非肌肉侵犯膀胱癌

NMIBC 包括 Ta、T1 與 CIS。治療依 recurrence／progression risk 分層：

BCG 不在有症狀 UTI、明顯肉眼血尿或 traumatic catheterization 當下灌注。高燒、低血壓、呼吸／肝功能異常要想到全身性 BCG 感染／反應，停止灌注並緊急處理。

BCG-unresponsive high-grade disease 繼續 BCG 的進展風險高，radical cystectomy 是標準且優先選項。拒絕或不適合手術者才考慮臨床試驗、替代 intravesical therapy、gene therapy 或 systemic immunotherapy；這些選項持續更新，不能延誤可治癒手術窗口。

肌肉侵犯膀胱癌

MIBC 通常指 ≥T2。分期以胸腹骨盆 CT；局部 MRI 若要做，宜在 TURBT 前完成。可切除 T2–T4a N0M0 的標準骨架是 perioperative systemic therapy 加 radical cystectomy／pelvic lymph node dissection 與 urinary diversion。

• cisplatin eligible 病人給 neoadjuvant cisplatin-based combination chemotherapy；2025 EAU 也納入特定 perioperative chemoimmunotherapy 路徑，應由多專業團隊依核准與可近性選擇。
• carboplatin 不能當成 cisplatin-ineligible 病人的等價 neoadjuvant 替代。
• 尿流改道包括 ileal conduit、orthotopic neobladder 與 continent cutaneous diversion，依腎肝功能、尿道腫瘤風險、手部功能與病人偏好選擇。

trimodality therapy（最大程度 TURBT＋同步 chemoradiation）適合精選個案：單發 cT2–T3a、無廣泛／多發 CIS、無或僅單側 hydronephrosis、膀胱功能佳且能嚴密追蹤。無反應或發生非轉移性肌肉侵犯復發者需 salvage cystectomy。

上泌尿道尿路上皮癌

UTUC 發生在腎盂或輸尿管，常見血尿，也可能因血塊／腫瘤造成側腹痛。診斷用 CT urography、cystoscopy 排除同步膀胱癌、尿細胞學；影像與 cytology 仍不確定時做 diagnostic ureteroscopy、選擇性 cytology 與 biopsy。活檢較能判 grade，常低估 stage，因此還要綜合影像的 invasion、hydronephrosis、大小與 multifocality。

RNU 後膀胱復發常見，適合者給一次 perioperative intravesical chemotherapy 可降低風險。需要 cisplatin 的高風險 UTUC 要在切腎前評估，因術後 eGFR 可能下降而失去資格；neoadjuvant therapy 的排序因此具有外科意義。低風險保腎治療需承諾反覆 ureteroscopy、cytology 與影像。

Lynch syndrome

年輕、家族性、腎盂／輸尿管腫瘤或同步結直腸／子宮內膜癌要考慮 Lynch syndrome，尤其 MSH2 相關。腫瘤 mismatch repair 檢測與遺傳諮詢會影響本人與家族的癌症監測。

國考解題：TURBT 檢體要有 detrusor muscle；T1 一律記得 second TURBT。BCG-unresponsive high-grade NMIBC 優先 cystectomy；low-risk UTUC 才走保腎，高風險做 RNU 加 bladder cuff。

參考資料

• European Association of Urology. NMIBC Diagnosis
• European Association of Urology. NMIBC Disease Management
• European Association of Urology. MIBC Disease Management
• European Association of Urology. UTUC Disease Management