泌尿科 I：腫瘤、結石、感染與外傷 §12.0 血尿、泌尿影像與內視鏡選擇

12.0血尿、泌尿影像與內視鏡選擇

血尿是徵象，處置目標是分出腎絲球來源、泌尿道腫瘤風險與正在阻塞／出血的急症。試紙陽性後要回到尿沉渣，肉眼血尿與血塊則先確保排尿通暢。

AUA/SUFU 將顯微血尿定義為單次正確收集尿液鏡檢每高倍視野至少 3 個紅血球（≥3 RBC/HPF）。尿液試紙 heme 陽性可來自紅血球、hemoglobin 或 myoglobin，不能單獨確診顯微血尿。

線索	腎絲球來源	非腎絲球泌尿道來源
尿色與血塊	茶色／可樂色，通常無血塊	鮮紅或粉紅，可有血塊
尿沉渣	dysmorphic RBC、acanthocyte、RBC cast	isomorphic RBC，無紅血球圓柱
伴隨	蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能惡化	排尿症狀、腰痛、吸菸、結石或腫瘤風險

懷疑腎實質疾病要轉腎臟科，但具年齡、吸菸、肉眼血尿等泌尿腫瘤風險者仍完成泌尿道評估。月經、劇烈運動、泌尿感染與器械操作可能造成暫時血尿；治療或誘因消失後重驗，持續者進入風險分層。

2025 AUA/SUFU 依年齡、性別、RBC 數、吸菸量、肉眼血尿史及其他尿路上皮癌危險因子分為 low/negligible、intermediate、high risk。女性單靠年齡不列入 high risk，仍須合併其他高風險特徵。

風險	初始策略
低／可忽略	6 個月內重複尿液分析，通常暫不做立即膀胱鏡或影像
中度	膀胱鏡＋腎臟／膀胱超音波；拒絕膀胱鏡者可在諮詢後用合適尿液 marker 協助決定，仍需上泌尿道影像與追蹤
高度	膀胱鏡＋軸向上泌尿道影像，首選 multiphasic CT urography；禁忌時依序考慮 MR urography 或無顯影 CT／超音波配合 retrograde pyelography

膀胱癌主要靠直接膀胱鏡辨識，超音波或 CT 不能取代。尿液細胞學較能抓 high-grade urothelial carcinoma／CIS，低級別敏感度差；不作為所有血尿病人的常規單獨篩檢。高風險、膀胱鏡陰性但持續 irritative symptoms 或懷疑 CIS 時，可選擇性使用。

臨床問題	首選或高價值檢查	判讀重點
腎絞痛、疑結石	無顯影低劑量 CT；孕婦先超音波	結石大小、位置、hydronephrosis 與其他急腹症
上泌尿道尿路上皮癌／高風險血尿	CT urography	無顯影期找結石，nephrographic phase 看腎實質，excretory phase 看腎盂輸尿管
腎腫塊	multiphasic contrast CT 或 MRI	enhancement、脂肪、壞死、靜脈瘤栓、對側腎與轉移
hydronephrosis、殘尿、囊腫	超音波	快速、無輻射；輸尿管與小型 urothelial lesion 評估有限
膀胱破裂	retrograde CT cystography／cystography	需主動逆行充盈；一般靜脈顯影後夾 Foley 不能充分排除
尿道傷	retrograde urethrography（RUG）	在嘗試導尿前描出中斷與外滲

檢查前確認過敏史、eGFR、急性腎損傷與 metformin／腎毒性藥物情境。顯影劑風險與遺漏致命診斷的風險要平衡；急性主動出血、敗血阻塞或重大創傷不能因等待理想腎功能而無限延遲。

血尿評估陰性後，依共同決策決定是否重驗尿液。日後出現肉眼血尿、RBC 明顯增加或新泌尿症狀，要重新評估。

國考解題：試紙 blood 陽性先確認尿沉渣；有 RBC cast 想腎絲球，血塊想非腎絲球。高風險顯微血尿的成套答案是 cystoscopy 加上泌尿道軸向影像。