急腹症是需要迅速辨認失控生理與可逆病因的工作診斷。腹膜炎要 source control，腸繫膜缺血要恢復血流並處理壞死腸，腸皮瘻管則先控制敗血症、皮膚與營養，再規劃關瘻。

急腹症的第一輪判斷

1. 看 airway、breathing、circulation 與休克指標，先復甦。
2. 病史聚焦起始方式、位置轉移、手術史、抗凝血、心房顫動、血管病、妊娠可能與免疫抑制。
3. 理學檢查涵蓋疝氣孔、背部、睪丸／骨盆與直腸，並完整評估腹部各區。
4. 腹膜刺激、持續惡化痛、休克或顯影 CT 的缺血／穿孔徵象，需立即外科與介入團隊。
5. 止痛不會可靠地「掩蓋」需手術疾病，不應為等待診斷刻意不給止痛。

腹膜炎與腹腔感染

原發性腹膜炎沒有可修補的腹內破口，典型如肝硬化自發性細菌性腹膜炎；次發性腹膜炎源自穿孔、壞死或吻合口漏；持續或反覆感染、菌種改變且器官功能不全者可形成 tertiary peritonitis。外科章重點是次發性腹膜炎。

source control 包括縫補或切除穿孔、解除壞死、充分引流、去除感染異物及必要的腸造口。選擇經皮引流或手術，取決於感染是否局限、是否有持續腸內容物污染、病人穩定度與病灶可達性。穩定、邊界清楚的膿瘍可先影像導引引流；廣泛糞便性腹膜炎、不可逆壞死、自由穿孔或失控敗血症通常需手術。

抗菌治療須涵蓋預期腸道菌群，並依社區或醫療照護相關感染、既往抗生素與本地抗藥性調整。取得培養後降階，但不得等待培養才 source control。充分 source control 後療程通常可縮短；持續發燒時應優先尋找未控制感染源。

急性腸繫膜缺血

「疼痛與理學檢查不成比例」是早期線索；一旦出現腹膜炎，常已跨入腸梗塞。乳酸上升支持嚴重缺血，但早期正常不能排除。高度懷疑時應儘速做 CT angiography，即使有腎功能風險，延誤診斷的危害通常更大。

初始治療包括復甦、廣效抗菌、未禁忌時抗凝與立即血管／外科會診。動脈阻塞治療原則是儘早再灌流，並只切除明確不可逆壞死腸；再灌流後邊界可能改變。廣泛或存疑腸段可暫時不吻合、採 damage-control closure，24 至 48 小時 second look 再判斷，以減少不必要的短腸。

國考陷阱：CTA 是診斷工具，腹膜炎則是手術訊號。已經腹膜炎的病人不能為完成更多非必要檢查而延誤 source control。

慢性腸繫膜缺血

餐後腹痛、食物恐懼與體重下降是典型三聯，但出現時常已有嚴重血管病。CTA 評估腹腔動脈與 SMA；症狀性慢性缺血需血運重建，血管內或開放方式依解剖、手術風險與耐久性選擇。單純找到動脈狹窄而無相符症狀，不能直接把所有腹痛歸因於缺血。

腸皮瘻管

腸皮瘻管（enterocutaneous fistula, ECF）多為術後形成。處置可用 SNAP 組織：Sepsis and Skin、Nutrition、Anatomy、Plan。

常用流量分層為低輸出每日少於 200 mL、中輸出 200 至 500 mL、高輸出超過 500 mL。高輸出小腸瘻管最容易造成脫水、電解質與營養問題。影響自行閉合的 FRIEND 因素包括 foreign body、radiation、inflammation／infection、epithelialization、neoplasm 與 distal obstruction；另有短而寬瘻管、高輸出及開放腹腔等不利因素。

somatostatin analogue 可降低部分病人的流量，但無法處理遠端阻塞、感染或異物，也未必提高最終自行閉合率。手術時機依敗血症、營養、解剖與腹腔發炎成熟度決定；過早進入腸壁脆弱的腹腔，容易再損傷與復發。當感染受控、營養與功能改善、解剖清楚後，再完整切除瘻管腸段並重建通暢腸道。

開放腹腔與 enteroatmospheric fistula

腸道直接開口於開放傷口時，缺乏成熟瘻管道，自行閉合困難。重點是隔離腸液、保護腹壁、避免負壓敷料直接損傷裸露腸管、維持營養並規劃延後腹壁與腸道重建。這類病人不應套用一般 ECF 的簡單封口策略。

國考重點：腹膜炎靠 source control；AMI 靠早期 CTA、再灌流與 second look；ECF 先完成 SNAP，再規劃 definitive closure。

本節主要依據

• WSES 急性腸繫膜缺血 2022 更新指引
• WSES 腹腔感染相關指引入口
• Sabiston Textbook of Surgery；Schwartz's Principles of Surgery。