吞嚥困難需要先定位。固體先卡住，優先想結構性狹窄；固體與液體一開始都困難，優先想運動障礙。若合併體重快速下降、貧血或高齡新發症狀，須先排除惡性腫瘤造成的假性賁門弛緩不能（pseudoachalasia）。

從症狀定位

口咽型吞嚥困難常在啟動吞嚥時嗆咳、鼻腔逆流或吸入；食道型則是吞下後胸骨後卡住。進行性「固體到液體」較像腫瘤或消化性狹窄；間歇性固體吞嚥困難可見 Schatzki ring 或嗜酸性食道炎；固液皆困難則考慮賁門弛緩不能（achalasia）或食道痙攣。

內視鏡用來排除黏膜病變與機械性阻塞，鋇劑攝影顯示形態及排空，高解析食道壓力檢查（high-resolution manometry, HRM）定義運動障礙。三者互補，不能以單一「鳥嘴徵」取代內視鏡與壓力檢查。

賁門弛緩不能

賁門弛緩不能的核心是食道體部失去正常蠕動，下食道括約肌吞嚥時鬆弛不足。典型症狀為固體與液體吞嚥困難、食物逆流、夜間咳嗽、胸痛及體重下降。內視鏡可能見食道擴張、食物滯留及緊閉的胃食道交界；定時鋇劑食道攝影可量化排空，HRM 是確認診斷與分類的關鍵。

治療目的在降低胃食道交界阻力，不能恢復已消失的神經。氣球擴張（pneumatic dilation）、腹腔鏡 Heller myotomy 加部分胃底摺疊術，以及經口內視鏡肌肉切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）都是有效選項。POEM 不附抗逆流術，術後胃食道逆流較常見；Heller myotomy 通常搭配 Dor 或 Toupet 部分摺疊，兼顧防逆流與避免過緊。肉毒桿菌毒素效果短，主要留給無法承受 definitive therapy 的高風險病人。末期巨大、彎曲食道且反覆吸入或其他治療失敗時，才考慮食道切除。

陷阱：短期症狀改善後仍需評估食道排空。治療後復發須檢查肌肉切開不足、疤痕、胃食道逆流狹窄或末期食道，再選擇後續療法。

胃食道逆流與裂孔疝氣

胃食道逆流疾病（gastroesophageal reflux disease, GERD）以典型火燒心、酸液逆流為主。無警訊的典型症狀可先接受生活調整與質子幫浦抑制劑；吞嚥困難、出血、貧血、體重下降或治療無效者需內視鏡。準備抗逆流手術前，必須有客觀逆流證據，並以 HRM 排除 achalasia 或嚴重運動障礙；內視鏡陰性而診斷不確定時，以 ambulatory reflux monitoring 釐清。

抗逆流手術適合有客觀 GERD、症狀或併發症明顯，且希望長期介入的病人；大型食道旁疝氣、逆流性狹窄或大量逆流亦常需評估。Nissen 為 360 度摺疊，Toupet 為後方部分摺疊，術式須依蠕動、疝氣及團隊經驗選擇。術後吞嚥困難、gas-bloat、滑脫與復發是重要併發症。

食道憩室

食道穿孔

劇烈嘔吐後自發性破裂稱 Boerhaave syndrome，常在遠端左後外側；器械性損傷則是現代最常見原因之一。胸痛、呼吸困難、發燒與皮下氣腫並不一定同時出現。診斷重點是及早想到：穩定病人以胸腹部顯影 CT 評估漏出、氣液體與污染範圍，必要時加水溶性食道攝影；若陰性但高度懷疑，再由團隊決定追加檢查。

處置先禁食、廣效抗菌治療、靜脈輸液、營養規劃與充分引流。頸段、早期發現、局限且可引流的穿孔，或醫源性小破口，可在嚴密監測下採非手術或內視鏡治療。自由穿孔、廣泛縱膈或胸腔污染、敗血症、組織壞死與無法控制的漏，須迅速 source control，方式包括一期修補加組織覆蓋、切除、T-tube 控制瘻管或損傷控制手術。時間重要，但病灶位置、組織品質與污染程度比死背「24 小時」更能決定術式。

國考重點：Mallory-Weiss 是黏膜裂傷，以出血為主；Boerhaave 是全層破裂，以胸痛、縱膈污染與敗血症為主。

食道良性病的術後追蹤仍要回到功能。myotomy 後需辨認逆流，fundoplication 後持續吞嚥困難要排除過緊、滑脫或原有運動障礙；Zenker 治療後則注意殘袋、喉返神經與吸入。症狀名稱相同，復發機轉未必相同。

本節主要依據

• ACG 賁門弛緩不能指引
• ACG 胃食道逆流疾病指引
• WSES 食道急症指引
• Sabiston Textbook of Surgery；Schwartz's Principles of Surgery。