現代消化性潰瘍很少需要選擇性酸抑制手術，但一旦出血、穿孔或阻塞，外科判斷仍決定生死。題目先問的是復甦與 source control，之後才是除菌與防止復發。

病因與基本評估

消化性潰瘍疾病（peptic ulcer disease, PUD）主要由幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）與 NSAID 引起。吸菸、重大生理壓力及高胃泌素狀態會增加風險。胃潰瘍必須考慮惡性病灶，通常需多點切片並確認癒合；典型十二指腸潰瘍惡性機率低，但不代表可忽略 H. pylori。

根除 H. pylori 後要確認成功。2024 ACG 指引在藥敏未知時以 14 天優化鉍劑四合一療法為主要經驗性選項，避免未證實敏感便使用 clarithromycin 或 levofloxacin 經驗療法。療程結束至少 4 週後以尿素呼氣、糞便抗原或切片確認根除；檢測前需停 PPI 或 PCAB 2 週，抗生素與鉍劑停 4 週，以降低偽陰性。台灣實際處方仍須依藥敏、過敏史、既往抗生素暴露與本地指引調整。

潰瘍出血

先建立靜脈通路、交叉配血並以限制性輸血策略個別化復甦。休克或持續出血不能等待完整病史。內視鏡在復甦後進行；活動性出血、可見血管與部分附著血塊屬高風險徵象，需內視鏡止血。epinephrine 注射不能作為唯一 definitive hemostasis，應合併熱凝固或機械夾閉。成功止血後給高強度 PPI；再出血通常先重複內視鏡，失敗再考慮經導管動脈栓塞，外科手術留給無法控制的出血或其他方法不可行者。

陷阱：低血壓合併鮮血便仍可能源自大量上消化道出血，需先依生理與檢查定位出血源。

胃出口阻塞

良性原因以慢性潰瘍纖維化、水腫與慢性胰臟炎為主；惡性原因包括遠端胃癌、胰臟癌、十二指腸與膽道腫瘤。臨床為早飽、餐後非膽汁性嘔吐、脫水、低氯低鉀代謝性鹼中毒及胃震水音。

初始處置是禁食、鼻胃管減壓、補液及矯正電解質。內視鏡確認阻塞並切片；顯影 CT 評估外壓與分期。良性潰瘍性阻塞先以 PPI、H. pylori 根除及停止 NSAID 處理，內視鏡氣球擴張可分次進行。反覆擴張失敗、長段狹窄或無法排除惡性時，再考慮幽門成形、胃空腸吻合或胃切除。惡性阻塞依預後與治療計畫選擇手術繞道或內視鏡支架；預期存活較長且可承受手術者，胃空腸吻合通常較耐久。

穿孔性潰瘍

突然上腹劇痛、板狀腹、肩痛及遊離氣體是典型組合，但高齡、免疫抑制或早期病人可能不典型。穩定者以顯影 CT 最敏感，可見游離氣體、局部液體及穿孔位置。平片陰性不能排除穿孔。

初始處置包括：

• 禁食、鼻胃減壓及靜脈補液。
• 立即給涵蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的抗菌治療。
• PPI、止痛及器官支持。
• 採血與培養不應延誤 source control。
• 早期外科評估，並處理 H. pylori 與 NSAID 病因。

自由穿孔合併腹膜炎通常需要手術。小型十二指腸或幽門前穿孔可一期縫合，必要時加大網膜補片；現代證據不支持所有小穿孔都必須例行使用補片。大型胃潰瘍、邊緣不規則或疑似腫瘤者須切片，依位置、組織品質與病人狀態選楔形切除或胃切除。休克病人先採最短時間的污染控制，不應為完成傳統 definitive acid-reducing surgery 增加風險。

非手術治療只適用極少數生命徵象穩定、沒有腹膜炎、顯影確認已封閉且可嚴密監測的病人。任何臨床惡化都應立即改採介入。不能把「症狀稍緩」當作穿孔已安全封閉。

傳統潰瘍手術如何考

選擇性迷走神經切斷術與引流手術在 PPI 與 H. pylori 根除普及後大幅減少，但考題仍會以生理配對出現。

術後與重建併發症

Billroth I 為胃十二指腸吻合，較接近生理；Billroth II 為胃空腸吻合，可能出現輸入袢症候群、膽汁逆流與邊緣潰瘍；Roux-en-Y 可減少膽汁逆流，但可能有 Roux stasis。潰瘍手術後仍要根除 H. pylori、停用不必要 NSAID 並評估吸菸與高胃泌素狀態。

潰瘍多發、位置不典型、反覆治療失敗或合併腹瀉時，要想到 gastrinoma。此時應在停用抑酸藥風險可控的前提下，由專科安排 fasting gastrin、胃酸與影像評估。長期 PPI 與低胃酸也會升高 gastrin，單一數值無法診斷 Zollinger-Ellison syndrome。

國考重點：穿孔先控制污染，出血先止血，阻塞先減壓。三者都不能跳過復甦，直接進入選擇性術式比較。

本節主要依據

• 2024 ACG 幽門螺旋桿菌治療更新
• ACG 上消化道與潰瘍出血指引入口
• WSES 穿孔與出血性消化性潰瘍指引
• Sabiston Textbook of Surgery；Schwartz's Principles of Surgery。