微創只描述進入與操作方式，不保證手術較小、腫瘤切得較乾淨或併發症較少。安全來自正確選案、可靠的進入技術、能量器械知識，以及在必要時果斷轉換術式。

建立 pneumoperitoneum

常用進入法包括 closed Veress needle、open Hasson 與 optical trocar。沒有一種方法對所有病人絕對安全；既往手術疤痕、疑似沾黏、肥胖、懷孕與疝氣會改變切口與進入策略。第一支 trocar 的大血管或腸道損傷雖少見，卻可致命。

Veress 針置入後看初始 insufflation pressure、氣體流量與腹部均勻膨起，比「滴水測試」單一徵象可靠。初始壓力偏高可能位於腹膜前、網膜或器官內，應停止並重新判斷。成人常以 12 至 15 mmHg 維持氣腹，能用較低壓得到足夠視野時可降低心肺影響；再按病人的心肺耐受與術野調整。

CO2 氣腹造成的生理效應包括：腹壓升高使 venous return 下降、systemic vascular resistance 上升；diaphragm 上推造成 lung compliance 降低與 peak airway pressure 上升；CO2 吸收造成 hypercarbia 與 sympathetic response；腎血流與尿量可暫時下降。處置先降低 insufflation pressure、調整通氣與體位，並排除出血、氣胸與氣體栓塞。

微創手術的共通選擇

機械手臂缺乏傳統直接 haptic feedback，術者仍需由視覺與器械變形間接判斷力道並避免壓傷。臨床結果高度依術式、團隊經驗與 case volume；若 open、laparoscopic 與 robotic 都能達同等腫瘤與安全目標，應將成本、恢復、併發症與病人偏好一併討論。

conversion to open surgery 是控制出血、辨識解剖或避免進一步傷害的安全決策。危險訊號包括無法辨識關鍵結構、出血超出微創控制能力、器官損傷、無法取得腫瘤學切緣或病人生理不耐氣腹。

內視鏡與 natural-orifice intervention

內視鏡可用於診斷、切除黏膜病灶、止血、擴張、支架、膽胰管介入與建立腔道。ESD、POEM、ERCP 與 transanal endoscopic surgery 的共同風險是出血、穿孔、感染與鎮靜相關事件，各術式另有特定併發症。內視鏡發現游離氣體不必然等於開腹，但腹膜炎、持續漏、無法內視鏡關閉或生理不穩定時，需要手術或介入 source control。

Monopolar 與 bipolar electrosurgery

電外科以高頻交流電通過組織產熱；thermocautery 則由已加熱器具將熱直接傳給組織。電外科產熱取決於電流密度、組織阻抗、接觸面積、波形、功率與作用時間。

monopolar return electrode 以大面積將電流安全送回 generator。貼片需完整接觸灌流良好、肌肉豐厚且無毛髮、疤痕、骨突或金屬植入物干擾處；液體流入、皺摺或接觸面積不足會增加灼傷。FDA 曾因 reusable return electrode 的嚴重灼傷風險發布 Class I recall，凸顯貼片與設備檢查的重要性。

腹腔鏡 monopolar 特有的 stray energy 機轉：

• Insulation failure：器械軸絕緣破損，傷害可發生在鏡頭看不到的位置。
• Direct coupling：active electrode 誤碰另一金屬器械，能量轉移至非目標組織。
• Capacitive coupling：完整絕緣器械仍可經電容效應把能量傳給鄰近導體；hybrid metal-plastic trocar 組合特別危險。

預防原則是以最低有效功率短暫啟動、只在尖端完全可見且接觸目標時通電、定期檢查絕緣、避免在視野外 activation、不要用未絕緣金屬器械承接能量、需要時使用 active electrode monitoring。凝固後仍需確認組織完全分離與止血，因熱傷害可延遲表現為術後腸穿孔。

手術火災與 smoke

手術火災需要 fire triangle：oxidizer（O2 或 nitrous oxide）、ignition source（電外科、laser、光纖）與 fuel（酒精消毒液、drape、氣管內管等）。頭頸與胸上方、開放式給氧且使用能量器械時風險最高。消毒液要完全乾燥、drape 下避免氧氣積聚、術者啟動能量前與麻醉端溝通；高風險情境依 protocol 降低局部氧濃度。器械不用時放入 holster，勿直接置於 drape。

電外科煙霧含超細顆粒、化學物與可能的生物性物質。FDA guidance 建議 open 與 laparoscopic procedure 使用有效 smoke evacuation 與適當個人防護，吸引端要靠近產煙處。

氣體栓塞與其他警訊

大量 CO2 靜脈栓塞可出現 EtCO2 突降、低氧、低血壓、右心負荷與 mill-wheel murmur。立即停止 insufflation、解除氣腹、100% O2、心肺支持並找 air entry；可依情境採左側臥與頭低位、經已在位的 central line 嘗試抽吸。TEE 對微量氣泡敏感，但急救不等待影像。

懷孕病人有適應症時可接受腹腔鏡。依孕期調整 trocar 位置，第二、三孕期避免仰臥性低血壓，使用足夠但不過高的腹壓並監測 maternal CO2；胎兒監測方式依 viable gestational age、手術與當地產科能力安排，並完成個別風險評估及產科協作。

臨床重點：微創題先分進入傷、氣腹生理與能量傷。術後不明原因腹痛、發燒或敗血症，即使術中無明顯穿孔，也要考慮延遲性 thermal injury。