術前評估聚焦於「可在手術前改變、且真的會影響結果」的風險。沒有症狀、低風險、功能良好的病人，不因要開刀就自動得到一輪心臟檢查。

先決定手術是否能等

手術時效可粗分為立即、緊急、時間敏感與擇期。出血、穿孔、缺血、感染源未控制等生命威脅，復甦與手術準備並行；可延後的手術才有完整優化空間。評估順序如下：

1. 確認手術必要性、預期出血量、侵入程度與延後代價。
2. 尋找會使擇期手術延期的活動性問題，例如急性冠心症、失代償性心衰竭、不穩定心律不整、嚴重且有症狀的瓣膜疾病、未控制感染或嚴重代謝異常。
3. 以 ASA physical status 描述整體疾病負荷，再依手術與病人因子估計心肺、出血、血栓、腎損傷、譫妄及營養風險。
4. 只有當檢查結果會改變處置時才安排檢查。

心血管評估：從功能與風險開始

2024 AHA/ACC 非心臟手術指引採階段式評估。低風險手術、低風險病人，或症狀穩定且功能容量足夠者，不做例行壓力測試。功能容量可用日常活動或 Duke Activity Status Index（DASI）估計；低於 4 METs 或 DASI 不高時，仍須合併手術風險與 validated risk tool，而非直接送檢查。

既有 beta-blocker 通常續用；若因明確適應症新開始，需提早調整，不在手術當天臨時以高劑量啟用。statin 有原適應症者續用。SGLT2 inhibitor 應在預定手術前 3 至 4 天停用，以降低正常血糖型酮酸中毒風險。GLP-1 receptor agonist 不再一律停藥；依胃腸症狀、升劑量期、用量及胃排空風險，由手術、麻醉與處方團隊共同制定禁食及麻醉計畫。

術前準備：把可逆風險拉回來

術前問診需涵蓋藥物、過敏、先前麻醉問題、出血史、血栓史、功能狀態、衰弱、睡眠呼吸中止、菸酒、營養與感染。檢驗要針對臨床問題：預期出血或疑貧血才驗 CBC；腎病、利尿劑、體液異常才優先看腎功能與電解質；凝血檢查不能取代出血史。

健康成人擇期麻醉前，一般可在 2 小時前停止清流質、6 小時前停止清淡餐，含油脂或肉類餐需至少 8 小時；胃排空延遲、腸阻塞、孕婦、急腹症及緊急手術不可直接套用。ERAS 的概念是避免「午夜後一律禁食」造成脫水與胰島素阻抗，符合條件者可使用術前含醣清流質，仍以麻醉與院內規範為準。

抗栓藥：同時回答出血與栓塞兩題

停藥計畫要同時列出抗栓適應症、最近一次血栓或支架時間、手術出血風險、腎功能、是否涉及 neuraxial anesthesia，以及術後何時可安全止血。

CHEST 2022 指引不建議因心房顫動例行使用 perioperative heparin bridging。DOAC 起效與消退快，也不以 heparin bridging 補空窗。術後重啟時點取決於確實止血、手術出血風險與腎功能，不能用固定「隔天全部恢復」處理。

這與 VTE prophylaxis 不同：前者處理原有治療性抗凝，後者預防手術造成的新血栓。住院重大手術需依 procedure、癌症、既往 VTE、活動度與出血風險選 mechanical 或 pharmacologic prophylaxis。高出血風險先用 intermittent pneumatic compression；風險下降後再開始 LMWH 或 UFH。一般重大外科常需要藥物預防，但低風險腹腔鏡、部分泌尿或顱內手術不能直接套用。ASH 2019 不建議為預防而例行放置 IVC filter。

ERAS 是一條連續照護路徑

加速術後康復（enhanced recovery after surgery, ERAS）以降低手術壓力、避免不必要禁食與管路、維持接近正常生理並促進早期功能恢復為整體目標，提早出院只是可能結果之一。

• 術前：共同決策與衛教、營養與戒菸、合宜禁食、血栓預防計畫。
• 術中：短效且多模式麻醉止痛、體溫與血糖管理、避免體液過多、微創策略與噁心預防。
• 術後：早期口服或腸道營養、早期活動、移除不必要導尿管與鼻胃管、opioid-sparing analgesia、設定明確出院條件。

臨床重點：題目若問「最佳術前檢查」，先問結果是否會改變處置。若問「是否停抗栓」，一定同時寫出抗栓適應症、手術出血風險、腎功能與重啟計畫。