腫瘤手術需建立在正確分期上，以可接受的功能代價完成有腫瘤學意義的切除，並與全身治療、放射治療及病理資訊接軌。

從 diagnosis 到 resectability

外科腫瘤決策依序回答四題：

1. 病理是什麼：多數腫瘤在重大治療前需取得組織診斷；但某些可直接切除且切片會增加風險的情境例外，依器官別指引。
2. 疾病到哪裡：clinical staging 整合病史、理學檢查、影像、內視鏡與 biopsy。TNM 的 T 是原發腫瘤範圍，N 是區域淋巴結，M 是遠端轉移。
3. 能否完整切除：technical resectability 看重要血管、器官侵犯與能否取得安全切緣；oncologic resectability 還要看遠端病灶、生物學與全身治療效益。
4. 病人承受得了嗎：frailty、營養、心肺與肝腎功能、預期剩餘器官功能，以及病人的價值選擇。

AJCC 不再適合只背一個「第 8 版通吃所有癌別」的觀念。部分癌別已陸續採 AJCC Version 9，各器官的版本與生效年份不同；臨床與教材都需查看當下器官別規範。治療前使用 cTNM，手術病理為 pTNM；接受 neoadjuvant therapy 後以 yc 或 yp 表示治療後分期。治療前已確認 M1，不會因反應良好就回溯成早期癌。

切緣與完整切除

R classification 描述治療後殘存腫瘤：R0 為無殘存腫瘤，R1 為顯微殘存，R2 為肉眼殘存。所需切緣寬度依癌別、解剖、手術方式與是否合併放療而異；乳癌保乳、直腸 circumferential resection margin、胰臟切緣與軟組織肉瘤各有標準。

病理標本處理是手術的一部分：術者需標記方向與重要切緣，完整提供術式、腫瘤位置、先前治療及疑慮。CAP cancer protocols 強調，最終 stage 需整合臨床、影像、手術與病理資料。

國考陷阱：negative margin 依該癌別定義，可能是「墨水切緣未見腫瘤」或特定距離。題目若未指定癌別，不應用 1、2 或 5 公分作普遍規則。

淋巴結處理的三種目的

淋巴結陽性不一定代表「全部清光」。現代治療會整合腫瘤生物學、放療與 systemic therapy，某些情境可省略完整清掃；另一些癌別的標準手術則要求特定 nodal basin 與最低評估品質。詳細數字應在各器官章節依最新指引學習。

Neoadjuvant、adjuvant 與 conversion therapy

neoadjuvant therapy 是主要局部治療前給予的全身或放射治療，目的可包括縮小腫瘤、提高 R0 機會、早期處理 micrometastasis、觀察治療反應與提供器官保留可能。adjuvant therapy 是完成手術後降低復發風險。conversion therapy 則試圖將原本不可切除或 borderline resectable 的病灶轉為可切除。

選擇術前治療要整合病理、分期、biomarker、器官功能、預期手術難度及若治療無效是否失去手術窗口。治療後重新 staging 時，纖維化與存活腫瘤不一定能由影像完全區分；「影像縮小」也不自動代表可縮小原訂切除範圍。

多專科會議要解決的問題

多專科腫瘤團隊需產生可執行決策，包括：診斷是否確立、clinical stage、resectability、標準與替代方案、治療先後、需要的 biomarker／genetic testing、預期功能結果、臨床試驗、支持療法及病人偏好。複雜癌症若跳過 radiology、pathology、medical oncology、radiation oncology 與 relevant surgery 的整合，容易出現切片路徑破壞後續手術、治療次序錯誤或重複檢查。

根治、減積與緩和手術

• Curative-intent resection：目標 R0，並完成器官別要求的 en bloc resection 與淋巴評估。
• Cytoreductive surgery：限有證據支持的特定腫瘤與疾病分布，並需達到該策略預期的減積程度。
• Palliative surgery：以解除阻塞、出血、穿孔、感染或疼痛為目標。需比較 stent、bypass、造口、介入或藥物的負擔與效益。
• Metastasectomy：適用於嚴格選定、疾病生物學與全身控制合適的病人，不能因轉移「只有一顆」就自動手術。

臨床重點：考題問「下一步」時，先辨認資料是在 diagnosis、staging、resectability assessment、neoadjuvant therapy、definitive surgery 或 surveillance 的哪一步。手術選項若跨過必要病理或分期，通常可先排除。