開立點滴前先說清楚目的。復甦、日常維持、補回異常流失與重新分布是四種不同處方；把「每天三瓶」套在所有病人，最容易造成氯負荷、肺水腫、低鈉或鉀失衡。

液體處方的 5R

NICE 以 resuscitation、routine maintenance、replacement、redistribution、reassessment 整理靜脈輸液。任何一袋液體都要標示目的，並在給完後重新評估。

1. Resuscitation：治療低血容量與低灌流。以等張 crystalloid 小量 bolus 後評估反應；出血性休克優先止血與血液製品，不用大量 crystalloid 稀釋凝血。
2. Routine maintenance：不能經口、但沒有額外損失者的基本水與電解質。
3. Replacement：依胃液、膽汁、腸液、瘻管、引流或尿液的量與成分補回。
4. Redistribution：sepsis、腹膜炎、腸阻塞、低白蛋白或腎心衰竭時，總體水分可過多但有效循環不足，不能看到水腫就斷言血管內容量足夠。
5. Reassessment：輸入、輸出、體重、血壓、心跳、周邊灌流、肺部、尿量、電解質、creatinine、乳酸與酸鹼趨勢。

一般成人單純維持可先以水分 25 至 30 mL/kg/day、Na/K/Cl 各約 1 mmol/kg/day、glucose 50 至 100 g/day 估算；高齡、衰弱、腎心衰竭或營養不良者常需 20 至 25 mL/kg/day。這是起始處方；發燒、造口、引流與 ongoing loss 需另外加減，營養也另行規劃。

選擇 crystalloid

0.9% saline 的 Na 與 Cl 都是 154 mmol/L，Cl 遠高於血漿；大量給予可造成高氯性、正常陰離子間隙代謝性酸中毒。balanced crystalloids 的電解質組成較接近血漿。SMART trial 在單中心 ICU 族群顯示 balanced crystalloid 對 major adverse kidney events 有小幅優勢，但後續大型 trial 對死亡率並不一致，因此合理結論是：多數復甦可優先 balanced crystalloid，仍依腦傷、電解質與特定病況調整，不能宣稱所有人都必然改善存活。

albumin 不作例行初始復甦液；hydroxyethyl starch 因腎損傷等風險不作一般重症復甦。輸液反應性要靠動態評估，例如 passive leg raise、pulse pressure variation 或小量 bolus 前後的 stroke volume，而非只看 CVP。

電解質與酸鹼：先找機轉，再補數字

低鈉矯正速度需個別化。慢性或病程不明的低鈉，常以 24 小時不超過 8 mmol/L 作安全上限；嚴重症狀可先以高張鹽水提高約 4 至 6 mmol/L 解除腦水腫，之後放慢。高風險者如酒精使用、營養不良、低鉀或極低 Na 更須保守，必要時以 desmopressin 控制過度水利尿。這些上限屬高風險醫療處置，實務需依院內 protocol 與密集抽血。

酸鹼判讀可用四步：看 pH、判主要呼吸或代謝問題、檢查代償是否合理、計算 anion gap 並找混合異常。常用式：

AG = Na − (Cl + HCO₃⁻)

低白蛋白會讓未校正 AG 看起來偏低。外科常見 normal AG acidosis 包括腹瀉、胰膽液流失、大量 saline 與 renal tubular acidosis；high AG acidosis 要想 lactate、ketoacidosis、腎衰竭與毒物。乳酸趨勢須連同肝功能、藥物與 adrenergic drive 解讀，下降才可支持復甦方向可能正確。

外科營養：能用腸道就早用

營養評估重點是近期非刻意減重、BMI、實際攝食、疾病嚴重度、肌肉量與消化吸收功能。ESPEN 2021 外科營養指引強調避免長時間禁食、術後早期恢復口服，營養風險明顯者及早介入。只靠 albumin 或 prealbumin 無法區分營養不良與急性發炎。

一般未重症成人的總能量可先估 25 至 35 kcal/kg/day、蛋白質 0.8 至 1.5 g/kg/day，再依疾病、腎肝功能、肥胖與 nitrogen loss 調整。重症急性期避免過度餵食；間接熱量測定可用時優先。高流量 fistula、open abdomen、大面積燒傷或 CRRT 會增加蛋白與微量元素損失，但不能直接把所有敗血症病人都推到極高蛋白量。

再餵食症候群

長期低攝食後突然大量供應 carbohydrate，insulin 使 phosphate、K、Mg 進入細胞；合併 thiamine 缺乏與鈉水滯留，可造成心衰竭、心律不整、呼吸肌無力、譫妄與死亡。血磷下降最具代表性，同時要監測 K、Mg 與臨床器官功能。

NICE 高風險條件包括以下任一項：BMI 低於 16 kg/m²、3 至 6 個月非刻意減重高於 15%、幾乎未進食超過 10 天、餵食前 K／phosphate／Mg 偏低；或具兩項較輕風險，如 BMI 低於 18.5、減重高於 10%、未進食超過 5 天、酒精使用或 insulin、化療、制酸劑、利尿劑等病史。

高風險者可從最多 10 kcal/kg/day 開始，4 至 7 天漸增；極端風險可由 5 kcal/kg/day 開始並監測心律。餵食前及早期補 thiamine，密集追蹤 phosphate、K、Mg、血糖、體液與心肺狀態。循環嚴重不足要先恢復，但避免大量鈉水造成心衰竭。

臨床重點：營養不良病人「先把熱量灌滿」可能比暫時吃不夠危險。出現新發水腫、呼吸困難、肌無力、低磷、低鉀或低鎂時，立即降低餵食速度並補充缺乏，不等完整症候群形成。