外科 ICU 的核心是找出仍未控制的病因、保護器官，並每天減少不再需要的侵入性治療。術後惡化先問 bleeding、infection／source、ischemia、obstruction 與 iatrogenic complication。

Sepsis 與 source control

sepsis 是感染引起失調宿主反應所造成的危及生命器官功能障礙；SOFA 增加 ≥2 可操作化器官功能惡化。qSOFA 只有 bedside risk signal，不能拿來排除感染。septic shock 是充分復甦後仍需 vasopressor 維持 MAP ≥65 mmHg，且 lactate 高於 2 mmol/L。

評估同時完成 blood culture、適當部位培養、lactate、器官功能與影像，但不能為了收齊檢體延誤高風險病人的抗生素。Surviving Sepsis Campaign 2021 建議 septic shock 或高度疑似 sepsis 立即給 antimicrobial，理想在辨認後 1 小時內；可能 sepsis、但沒有 shock 者可在 3 小時內快速釐清感染與非感染診斷，再決定治療。選藥依感染部位、院內 antibiogram、既往菌株、近期抗生素、免疫狀態與腎肝功能，培養結果後 de-escalate。

外科敗血症常需要 source control：引流 abscess、debride necrosis、解除 obstruction、修補 leak 或移除 infected device。需要 source control 時應儘快執行，不以「先多打幾天抗生素看看」取代；但處置方式要平衡病人生理，可能先 percutaneous drainage 或 damage control，再於穩定後 definitive repair。

Hemodynamic support

以 balanced crystalloid 分次復甦並反覆看 perfusion；最初 30 mL/kg 是低品質證據的起始框架，需按 fluid responsiveness 與心腎儲備調整。passive leg raise、stroke volume 或 pulse pressure response 比 CVP 單點更能判斷 fluid responsiveness。norepinephrine 是 septic shock 第一線，初始 MAP 多為 65 mmHg，再依慢性高血壓、尿量、意識與副作用調整；需要時加 vasopressin，合併 cardiac dysfunction 與持續低灌流再考慮 inotrope。

追 lactate trend 可協助評估，但 epinephrine、肝代謝、癲癇與 beta-agonism 都會影響 lactate。若 capillary refill、意識、尿量已改善，不應只為清除最後一點 lactate 繼續灌液。

呼吸器與 ARDS

插管後先處理 oxygenation、ventilation、synchrony 與可逆原因，再逐日評估 weaning。ARDS 採 lung-protective ventilation：tidal volume 約 6 mL/kg predicted body weight，plateau pressure 盡量 ≤30 cmH2O；依氧合選 PEEP，避免反覆 derecruitment。中重度 ARDS 可採 prone positioning，並保守管理 fluid，但不能讓仍在 shock 的病人低灌流。

高壓警報用 DOPE 快速想：displacement、obstruction、pneumothorax、equipment failure。突然低氧低血壓、單側呼吸音下降時先處理 tension pneumothorax，不等胸片。sedation 要有明確目標，能淺就淺；daily awakening、spontaneous breathing trial、早期活動與 delirium prevention 可縮短呼吸器依賴。

腎臟、電解質與腹內壓

AKI 先辨認 perfusion、sepsis、nephrotoxin、obstruction 與 pigment injury；追尿量與 creatinine，停不必要 nephrotoxic drugs，按腎功能調藥。尿量下降時先評估 fluid responsiveness；若已肺水腫或腹內壓上升，繼續灌液可能更糟。

renal replacement therapy 的急迫適應症以臨床為主：難治高血鉀或酸中毒、利尿無效的 pulmonary edema、特定 toxin，以及 uremic complication。單一 creatinine 數值不是透析適應症。持續性 therapy 適合 hemodynamically fragile 病人，但沒有證據要求所有 AKI 都提早上機。

大量復甦、腹膜炎、腹腔開放或緊繃關腹後，若出現 peak airway pressure 上升、少尿、低血壓與腹部緊繃，要想 intra-abdominal hypertension／abdominal compartment syndrome。以 bladder pressure 評估；新發器官 dysfunction 合併持續 IAP 高於 20 mmHg 支持 abdominal compartment syndrome。先改善 abdominal wall compliance、胃腸減壓、引流腹內液體與避免正液體平衡，失敗且器官受損時需 decompression。

神經、鎮痛與 delirium

疼痛先治療，再處理躁動；analgesia-first sedation 可減少 sedative。每天記錄目標 RASS，搜尋 hypoxia、hypercapnia、withdrawal、urinary retention、constipation、infection 與藥物。delirium 以規律 reorientation、日夜節律、眼鏡助聽器、睡眠、早期活動與減少 benzodiazepine 為主，抗精神病藥不作普遍預防。

DVT prophylaxis、壓傷預防、glucose control、line／tube necessity、bowel regimen 與復健每天納入 checklist。高血糖控制避免過緊造成 hypoglycemia；多數 ICU 採 140 至 180 mg/dL 左右目標，依院內 protocol 調整。

營養：從急性復甦轉向恢復

不能安全口服時，hemodynamically stable 後優先 early enteral nutrition，ESPEN 建議多在 48 小時內開始。持續未控制 shock、升壓劑快速增加、腸缺血、未處理 obstruction 或 abdominal compartment syndrome 時暫緩完整餵食；低而穩定 vasopressor 並不必然禁止 trophic feeding，但要監測腹痛、distension、lactate 與 feeding intolerance。

最初數天避免一下子餵到滿量，逐步增加並計入 propofol、dextrose 等非營養熱量。優先提供足夠 protein，熱量可用 indirect calorimetry 個別化；若無法取得，使用體重估算並持續調整。enteral route 長期不足時再依營養風險與病程考慮 supplemental parenteral nutrition，不因「腸道能用一點」就放任長期嚴重不足，也不在低風險病人第一天急著 full PN。

高風險 refeeding 者先補 thiamine、校正 K／Mg／phosphate，以低熱量開始並密切監測。營養改善的 endpoint 包括實際攝取、肌力、體重趨勢、傷口與復健進度；急性發炎本身會降低 albumin，不適合單獨作為營養終點。

每日減法

每天問：能否拔管、減氧、減 vasopressor、移除 Foley／CVC／drain、停掉重複檢驗、縮窄抗生素、開始口服與下床。ICU complication 很多來自「昨天有適應症、今天沒再問」。轉出 ICU 前要交代 pending culture、抗生素終點、傷口與 drain 計畫、營養途徑、復健及再惡化的 trigger。

國考陷阱：術後發燒不等於 atelectasis。按時間與病人風險尋找感染及非感染原因；低氧與肺容積下降仍需治療，atelectasis 卻不適合當萬用發燒診斷。