解剖分級描述傷有多大，hemodynamics 決定病人現在往哪裡去。即使是高級肝脾損傷，只要穩定、無腹膜炎且中心具備監測與介入資源，仍可能非手術治療；低級傷若持續休克，也不能被分級綁住。

胸部創傷：先處理立即致命傷

primary survey 需立即辨認 tension pneumothorax、open pneumothorax、massive hemothorax、cardiac tamponade 與嚴重通氣障礙。tension pneumothorax 是臨床診斷，低血壓、低氧、單側呼吸音下降、胸廓壓力與頸靜脈變化出現時立即減壓，不能等影像。

肺挫傷可能在傷後數小時逐漸變明顯；治療是止痛、氧合與 lung-protective support，不以利尿或限制到低灌流為常規。持續大量 air leak、無法肺擴張或 ventilatory failure 要想 tracheobronchial injury。

腹部創傷：穩定度決定路徑

不穩定且 eFAST 腹腔陽性、腹膜炎、evisceration、impalement 或明顯空腔臟器穿孔者，多走緊急手術路徑。穩定病人以 IV contrast CT 評估實質器官、mesentery、retroperitoneum、active blush 與 free air/fluid。

實質器官非手術治療（non-operative management, NOM）需要：

• hemodynamically stable，或在具即時 OR、IR、血品與 ICU 能力的中心高度選擇 transient responder。
• 無其他必須開腹的腹內損傷與瀰漫性腹膜炎。
• 可做 serial abdominal exam、vitals 與 Hb monitoring。
• 病況惡化時可立即 angioembolization 或 surgery。

WSES liver trauma guideline 明確指出，AAST grade 單獨不足以決定手術；stable Grade IV 或 V 仍可在合適系統 NOM。CT arterial blush、pseudoaneurysm 或持續出血可由 angioembolization 處理。NOM 失敗的訊號包括新發不穩定、輸血需求持續、腹膜炎、Hb 下降合併灌流惡化或漏掉的空腔傷。

空腔臟器與 mesenteric injury

bowel injury 比實質器官傷更容易在早期 CT 漏掉。高度特異徵象包括 bowel wall defect、extraluminal oral contrast、明顯 free air 或腸內容物；較敏感但不特異的徵象包括 isolated free fluid、bowel wall thickening、mesenteric stranding／hematoma。seat-belt sign、持續壓痛、發炎指標惡化或無法可靠檢查者，需要 observation、serial exam 與必要時 repeat CT／diagnostic laparoscopy。

penetrating abdominal trauma 不再一律 laparotomy。穩定、無腹膜炎且軌跡可評估的選定病人可 selective non-operative management；低血壓、腹膜炎、evisceration、持續出血或明確器官傷需手術。左胸下 penetrating injury 要想 diaphragm injury，因小裂傷可日後造成 herniation。

骨盆創傷與出血控制

不穩定 pelvic ring injury 的出血多來自骨面與 venous plexus，亦可能是 arterial source。binder 要放在 greater trochanters；腰部 iliac crest 太高。其作用是縮小骨盆容積並暫時穩定，不能長時間留置而不做 definitive plan。

處理路徑需同時：

1. 啟動 hemostatic resuscitation，排除胸腹與外出血。
2. 正確放置 pelvic binder，避免反覆搖骨盆檢查。
3. 依中心資源與出血型態選 preperitoneal packing、external fixation、angioembolization 或 hybrid strategy。
4. 懷疑尿道傷時，在盲目插 Foley 前評估 urethra；會陰瘀血、blood at meatus、高位攝護腺或 pelvic fracture 增加懷疑。

arterial contrast extravasation 與 pelvic hematoma 支持 angiography／embolization；持續不穩定且多為 venous／bone bleeding時，packing 與機械穩定往往更快。REBOA 只能由受訓團隊在嚴格選案中作暫時橋接，會造成 distal ischemia，不能取代 definitive control。

脾臟、肝臟與腎臟的共通陷阱

脾動脈栓塞後是否視同功能性無脾，需依殘存灌流與當地 protocol 個別判斷；WSES 2022 不建議所有 NOM／SAE 病人例行當作 splenectomy 接種。真正接受 splenectomy 者需規劃 pneumococcal、meningococcal 與 Hib vaccination，並進行發燒就醫衛教，時程依疾管與院內規範。

Damage control laparotomy

持續出血、污染嚴重且生理耗竭時，手術目標是 packing／ligation／shunt 控制出血、快速控制 bowel contamination、暫時關腹，之後 ICU 復溫、矯正 coagulopathy／acidosis／calcium，再 planned re-exploration。腹腔開放期間要防 heat／fluid／protein loss、enteroatmospheric fistula 與 abdominal compartment syndrome，並在生理允許時儘早 definitive fascial closure。

臨床重點：實質器官的 grade 決定監測與介入細節，physiology 決定手術急迫度。考題若只給分級卻沒說穩定度，先找題幹中輸血需求、乳酸、腹膜炎與 serial vitals。