休克是組織氧輸送不足造成細胞與器官功能障礙，低血壓只是可能表現之一。年輕創傷病人可在大量失血後仍維持血壓；高齡或 beta-blocker 使用者也未必明顯心跳快。

用生理機轉分類

混合型很常見：敗血症可合併心肌抑制與低血容量；創傷可同時出血、tension pneumothorax 與 spinal shock；心衰病人也會因感染出現 distributive component。床邊 echo 可快速看心室收縮、右心負荷、pericardial effusion 與 IVC，但不以單一 IVC 徑線代替完整評估。

辨認低灌流

應連續追蹤 mental status、skin temperature／capillary refill、pulse、MAP、urine output、lactate、base deficit、creatinine 與器官功能。shock index 定義為 HR/SBP；升高可提示代償性休克，但疼痛、懷孕、藥物與年齡會干擾。

ATLS 傳統失血 Class I 至 IV 可幫助建立概念，但心跳與血壓對失血量的反應差異很大，不能由「HR 120」精準反推失血 30% 至 40%。一開始正常 Hb 也不能排除急性出血，因全血同時流失尚未稀釋；重複 Hb、乳酸與鹼缺失的趨勢較有價值。

復甦先處理可逆病因

1. Airway 與 oxygenation：低氧會放大 shock。插管前先預估 induction 後循環崩潰，完成 preoxygenation、備妥 vasopressor 與血品。
2. 控制出血或解除阻塞：tourniquet、pelvic binder、胸腔減壓、pericardial intervention、手術或 angioembolization 不能被輸液取代。
3. 建立 access：兩條大管徑 peripheral IV 優先；無法快速建立時用 IO。抽 CBC、血型與 crossmatch、coagulation、fibrinogen、blood gas、lactate、electrolytes 與 ionized calcium。
4. 選液體：非出血性低血容量以 balanced crystalloid 分次給予並評估；重大出血儘早轉 hemostatic resuscitation。
5. 追蹤 endpoint：血壓恢復但意識、尿量、皮膚或 lactate 不改善，代表仍未完成復甦或另有病因。

出血性休克與 permissive hypotension

在尚未止血、且無嚴重 TBI 的出血創傷，2023 European trauma guideline 建議限制輸液並以 SBP 80 至 90 mmHg（MAP 50 至 60）作暫時目標，避免過高壓力沖掉血塊與稀釋凝血。此策略只作通往止血的短暫橋接。

嚴重 TBI 需要維持腦灌流，不適用同樣低壓策略；該指引建議 GCS ≤8 時維持 MAP 至少 80 mmHg。懷孕、高血壓、高齡與脊髓傷也需個別提高目標。最重要的是儘速 definitive hemorrhage control，不以「允許低血壓」拖延手術。

Sepsis 的 fluid 與 vasopressor

Sepsis-3 定義為感染引起失調宿主反應所造成的危及生命器官功能障礙，常以 SOFA 增加 ≥2 表示。septic shock 的臨床條件是充分復甦後仍需 vasopressor 維持 MAP ≥65 mmHg，且 lactate 高於 2 mmol/L。qSOFA 可提示高風險，不應用來排除 sepsis 或作唯一診斷門檻。

Surviving Sepsis Campaign 2021 建議對 sepsis-induced hypoperfusion 先給 crystalloid，傳統起始量為最初 3 小時至少 30 mL/kg，但證據低且必須頻繁評估；心腎衰竭、高齡或已有 pulmonary edema 者不應機械式灌滿。可用 passive leg raise 或 stroke volume change 判斷 fluid responsiveness，balanced crystalloid 通常優於 saline。

初始 MAP 目標多為 65 mmHg，再依慢性高血壓、灌流與副作用調整。vasopressor 不能取代 source control、適量 fluid 與抗生素。

其他 distributive 與 obstructive shock

anaphylaxis 首選 IM epinephrine，合併 airway、oxygen、快速 crystalloid 與移除 trigger；抗組織胺與 steroid 都不能取代 epinephrine。neurogenic shock 是 spinal cord injury 後 sympathetic tone 喪失，表現低血壓、相對 bradycardia 與暖皮膚；在下診斷前仍先排除出血，治療為適量 fluid 與 vasopressor，同時處理 spinal cord perfusion。

tension pneumothorax 是臨床診斷，休克時立即減壓，不等胸片。tamponade 的 definitive treatment 是引流或手術；massive PE 依風險、禁忌與資源選 systemic thrombolysis、catheter 或 embolectomy。這些 obstructive shock 若只給升壓劑而不解除阻塞，改善有限。

臨床重點：fluid challenge 的意義在「給一小段、看有沒有變好」。沒有反應仍持續大量輸液，通常只會增加水腫、腹壓與肺損傷。