「一生最嚴重的頭痛」之後，動脈瘤再次破裂、急性水腦、延遲性腦缺血與電解質異常會在不同時間點接力出現。蛛網膜下腔出血的答題核心，是用時間軸安排診斷、封閉動脈瘤與併發症監測。

先辨識動脈瘤性 SAH

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）典型為數秒至一分鐘達高峰的雷擊性頭痛，可伴嘔吐、頸部僵硬、短暫失去意識、癲癇或局部神經缺損。少量警告性滲漏可能在正式破裂前數日出現。第三腦神經麻痺合併瞳孔散大要懷疑後交通動脈瘤；前交通動脈瘤可影響額葉與記憶；後循環病灶較易涉及腦幹與顱神經。

診斷流程

1. 先做無顯影劑腦部 CT。出血常聚集在基底池、Sylvian fissure、半球間裂，亦可進入腦室或腦實質。
2. CT 證實 SAH 後，以 CT 血管攝影（CTA）快速尋找動脈瘤；數位減影血管攝影（DSA）提供最高解析度並可接續治療。
3. 高度懷疑但 CT 陰性時，依發作至掃描時間、影像品質與前測機率選擇腰椎穿刺或 CTA。腰椎穿刺可找持續紅血球與黃變，但先排除占位效應及阻塞性水腦。
4. 初次血管攝影陰性而出血型態不像良性的中腦周圍型 SAH 時，仍可能需要重複 DSA。

CT 在發作後愈早敏感度愈高；「六小時內陰性即可完全排除」只適用於特定條件，包括高品質掃描、合格判讀、神經學檢查正常且沒有嚴重貧血等，不能脫離情境背成絕對規則。

嚴重度分級

Modified Fisher 高頻概念是「厚層 SAH」與「腦室內出血」都提高風險；不必用舊 Fisher 分級替代。入院分級應在復甦與可逆干擾處理後紀錄。

封閉動脈瘤前

主要目標是預防再出血並維持腦灌流：

• 收住具神經重症、神經外科與血管內治療能力的中心；反覆監測意識與局部徵象。
• 以可滴定短效藥平穩控制嚴重高血壓，避免劇烈波動與低血壓。指引沒有一個適用所有人的固定血壓數字，應兼顧再破裂與腦灌流。
• 立即逆轉抗凝，處理發燒、高血糖、低血氧與癲癇。
• 儘早開始腸道 nimodipine，因其能降低延遲性腦缺血並改善功能結果；低血壓時調整給藥與循環，盡可能維持治療。
• 維持正常血容量。預防性大量輸液造成的高血容量療法無益且增加心肺併發症。

抗纖維蛋白溶解藥只在動脈瘤無法及時封閉的特殊情境考慮短期橋接，不能取代早期治療。常規使用 statin 或靜脈 magnesium 預防 DCI 沒有益處。

夾閉或栓塞

AHA／ASA 2023 指引建議儘早處理破裂動脈瘤，最好在就醫後 24 小時內完成，並在可行時達成完全封閉。方式由腦血管團隊依年齡、臨床分級、動脈瘤位置與頸部形態、血腫、分支血管及長期耐久性共同決定。

適合兩種方式的破裂後循環動脈瘤，栓塞通常有較低的早期侵襲；但再通與追蹤需求較多。未破裂動脈瘤依自然破裂風險與介入風險決定是否治療。

併發症按時間軸處理

再出血與急性水腦

再出血在最早期風險最高，死亡率高，因此早期封閉動脈瘤是第一優先。意識下降、腦室擴大或第三腦室／顳角變寬提示急性水腦，可置放腦室外引流（external ventricular drain, EVD）。EVD 的引流高度與速度需與未封閉動脈瘤及壓力梯度一起考量，避免突然過度降低 ICP。

血管痙攣與延遲性腦缺血

血管痙攣多在出血後第 3–14 天，約第 7–10 天最明顯；延遲性腦缺血（delayed cerebral ischemia, DCI）是臨床診斷，可表現為新局部缺損或意識惡化，排除水腦、再出血、癲癇、感染與代謝問題後判斷。經顱都卜勒可追蹤大血管流速，CTA／CT perfusion 與 DSA 用於進一步確認。

有症狀 DCI 且動脈瘤已封閉時，可在血流動力允許下誘發性升高血壓；對藥物反應不足或嚴重血管痙攣，可用血管內擴張藥或氣球血管成形。預防性升壓與高血容量不建議。

癲癇、低鈉與心肺問題

新發癲癇通常治療 7 天；若有皮質血腫、中大腦動脈瘤、嚴重 SAH、腦梗塞或水腦等高風險，可個別考慮預防，但不例行給所有人，並避免 phenytoin。低鈉要區分 SIADH 與腦性鹽耗損，SAH 病人尤其不能因限水造成低血容量。兒茶酚胺大量釋放可造成心電圖變化、troponin 上升、應激性心肌病與神經性肺水腫，治療仍須兼顧腦灌流。

國考解題：SAH 後第 1 天意識惡化先想再出血、水腦與癲癇；第 7 天新發偏癱要優先想 DCI／血管痙攣；數週後仍需 EVD 才能維持者，考慮交通性水腦與永久分流。

參考資料

• American Heart Association/American Stroke Association. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
• AHA/ASA. Top Things to Know: 2023 Aneurysmal SAH Guideline
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Cerebrovascular Diseases—Aneurysm, Vascular Malformation, and SAH