一名車禍後短暫清醒的年輕人突然意識惡化、同側瞳孔散大，和一名跌倒後逐漸昏迷、CT 顯示新月形血腫的高齡者，都是外傷性顱內出血，但病灶位置、出血來源、惡化速度與手術門檻不同。國考最常考的正是這些差異。

頭部外傷的初始處置

嚴重度以復甦後最佳 Glasgow coma scale（GCS）分為輕度 13–15、中度 9–12、重度 3–8。插管、鎮靜、酒精或藥物會干擾評分，應同時記錄 E、V、M 各項與總分。初始處置重點如下：

• 保護呼吸道並維持氧合；GCS 不高於 8、保護反射不可靠或呼吸衰竭時通常需插管。
• 固定頸椎，直到依臨床規則與影像安全排除不穩定傷害。
• 避免低血壓，控制外出血並尋找胸腹骨盆等合併傷。單一次低血壓就會惡化預後。
• 反覆評估 GCS、瞳孔與肢體運動；神經狀態改變應立即重做 CT，不等原定追蹤時間。
• 凝血異常與抗凝藥要儘快逆轉；是否使用抗癲癇藥依嚴重度與高風險特徵決定。

頭部外傷造成的原發性傷害包括挫傷、裂傷、血腫與瀰漫性軸索損傷；其後的低氧、低灌流、水腫、癲癇、發燒與代謝失衡構成次發性傷害。臨床團隊能改變預後的主要空間在後者。

顱骨骨折

疑似腦脊髓液漏可見清澈液體，β2-transferrin 或 β-trace protein 可協助確認。多數外傷性漏可先抬高床頭、避免擤鼻與觀察；持續漏、復發性腦膜炎或大型缺損才考慮腰椎引流或手術修補。單純顱底骨折通常不給預防性抗生素；穿通傷、污染或感染則另論。

硬腦膜外與硬腦膜下血腫

部分 EDH 會有經典「清醒期」，也有許多病人從未清醒。急迫性由意識與瞳孔變化、占位效應及血腫大小共同決定。

EDH 的手術門檻

Brain Trauma Foundation（BTF）建議 EDH 體積大於 30 mL，無論 GCS 均應手術清除。若體積小於 30 mL、厚度小於 15 mm、中線偏移小於 5 mm、GCS 大於 8 且無局部神經缺損，可在具神外能力的中心密切觀察並連續 CT。昏迷合併單側散瞳時應儘速手術。

急性 SDH 的手術門檻

厚度大於 10 mm 或中線偏移大於 5 mm，無論 GCS 均應手術清除。即使未達上述影像門檻，昏迷病人若受傷至到院 GCS 下降至少 2 分、出現不對稱或固定散瞳，或顱內壓超過 20 mmHg，仍應手術。符合指徵者不應以等待血腫「成熟」為由延誤。

國考數字：EDH 記「30、15、5、8」；SDH 記「10、5」。數字提供辨識標準；血腫較小但出現腦疝或進行性神經缺損時，仍是急症。

腦挫傷、瀰漫性軸索損傷與慢性 SDH

額葉與顳葉底部最容易發生撞擊傷與對側撞擊傷。挫傷可能在數小時內「開花」擴大，初次 CT 小並不保證安全。進行性惡化、難治性顱內高壓或明顯占位效應時評估手術；穩定者採神經監測與追蹤影像。

瀰漫性軸索損傷（diffuse axonal injury, DAI）常見於高速旋轉或加減速傷害，病人昏迷程度可遠比 CT 所見嚴重。MRI 的 SWI／T2* 可見灰白質交界、胼胝體與腦幹微出血，DWI 可增加敏感度。治療以避免次發性腦損傷為主，並沒有「把軸索接回去」的手術。

慢性 SDH 常在數週後以頭痛、步態不穩、認知改變或局部神經缺損表現，高齡、抗凝治療與腦萎縮是常見背景。小而無症狀者可觀察；有症狀或占位效應者常以鑽孔引流。中腦膜動脈栓塞適用於特定復發或高風險個案，初發病人的角色需個別評估。

常考陷阱

• EDH 典型為動脈性，但靜脈竇或骨折面也能出血；不能因進展較慢就排除 EDH。
• SDH 可跨顱縫，EDH 通常受顱縫限制；兩者都受顱內硬腦膜附著與反折影響。
• 顱底骨折合併清澈鼻漏時，不經鼻放胃管，也不以床邊 glucose 試紙作確診。
• 嚴重 TBI 不常規使用類固醇；CRASH 試驗顯示高劑量 methylprednisolone 增加死亡。
• 預防性抗癲癇治療主要降低早期外傷後癲癇，尚未證實能預防晚期癲癇。

參考資料

• Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Surgical Management of TBI
• Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Edition
• American College of Surgeons. Best Practices Guidelines: Traumatic Brain Injury
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Head Trauma