顱內容積近乎固定，腦組織、血液與腦脊髓液其中一項增加時，早期可由另外兩項移位代償；代償耗盡後，少量新增體積也會讓顱內壓陡升。神經重症的核心，是在腦疝發生前維持氧合、灌流並處理造成占位的原因。

ICP、MAP 與 CPP

顱內壓（intracranial pressure, ICP）與腦灌流壓（cerebral perfusion pressure, CPP）的關係為：

CPP = MAP − ICP

平均動脈壓（MAP）下降或 ICP 上升都會降低 CPP。Brain Trauma Foundation（BTF）對嚴重創傷性腦損傷建議以 ICP 高於 22 mmHg 作為治療閾值，CPP 目標通常落在 60–70 mmHg；是否偏向 60 或 70，應依腦血流自我調節、氧合與全身副作用個別化。為了把 CPP 硬推到 70 mmHg 以上而大量輸液與升壓，可能增加呼吸衰竭，並不常規建議。

哪些病人考慮 ICP 監測

嚴重 TBI（GCS 3–8）且 CT 異常，如血腫、挫傷、水腫、腦疝或基底池受壓，是典型適應情境。CT 正常但年齡超過 40 歲、出現單或雙側病理性姿勢、或收縮壓低於 90 mmHg 三項中至少兩項，也屬高風險。腦室內導管兼具監測與引流腦脊髓液功能，但需權衡出血與感染；實質內監測器較易放置，卻不能引流且可能有零點漂移。

顱內高壓的分層處置

先做所有病人都需要的事

• 床頭抬高約 30°，頭頸保持中立，避免頸靜脈受壓。
• 維持氧合、通氣與足夠血壓；治療發燒、低鈉、低血糖與癲癇。
• 給予適當止痛與鎮靜，減少咳嗽、躁動及呼吸器不同步。
• 檢查 CT 是否有可手術血腫、梗阻性水腦或顱骨／後顱窩壓迫；病因治療優先於只壓低監測數字。
• 避免低張液與無指徵的自由水負荷，維持容量與電解質穩定。

第一線降低 ICP

高滲透治療沒有一個對所有病人固定最佳的藥物與劑量；應看血壓、腎功能、鈉濃度與容量狀態。若已有急性腦疝徵象，給藥與安排手術、引流或轉送必須同步進行。

難治性顱內高壓

確認監測器、姿勢、鎮靜與可手術病灶後，可考慮加深鎮靜、神經肌肉阻斷、腦脊髓液引流、高劑量 barbiturate、代謝抑制與減壓性顱骨切除。Barbiturate 適用於最大標準內外科治療後仍難治的 ICP，但要維持血流動力並監測低血壓。早期短時間預防性低溫治療不能改善瀰漫性重度 TBI 的功能結果，不應當作例行治療。

BTF 2020 更新指出，對晚期難治性 ICP 升高，次發性減壓顱骨切除可降低死亡並改善部分功能結果；早期難治性 ICP 的減壓雖能降壓，並未證實改善功能結果。手術選擇必須結合病程、影像、可逆病因與可接受的神經功能結果，不以單一 ICP 數字決定。

臨床重點：類固醇對腦瘤周邊血管性水腫有角色，對創傷性腦損傷與自發性腦出血的例行降 ICP 沒有益處，TBI 使用高劑量類固醇反而增加死亡。

腦疝症候群

Cushing 反應的高血壓、心搏過緩與呼吸不規則是晚期徵象，不能等三聯徵完整才處置。單側散瞳與意識惡化出現時，立即給氧、抬頭、短暫適度過度換氣、高滲透治療並聯絡手術處置。

神經重症的日常高頻議題

癲癇、溫度與營養

外傷後早期癲癇預防可降低受傷後 7 日內癲癇，但未證實能預防晚期癲癇。臨床抽搐或不明原因意識波動時考慮連續腦波，以排除非痙攣性癲癇重積。避免發燒並維持正常體溫；嚴重 TBI 若無禁忌，通常在血流動力穩定後儘早開始腸道營養。

鈉與水分

神經病人低鈉常見抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）與腦性鹽耗損（CSW）。兩者皆可有高尿鈉，區分重點是容量狀態：SIADH 多為近正常容量，CSW 為低容量且需補鹽補液。矯正慢性低鈉不可過快，以免滲透性脫髓鞘；急性嚴重症狀低鈉則需以高張食鹽水迅速但受控地處理。

深部靜脈栓塞與照護束

顱內出血穩定後應儘早使用間歇性氣壓加壓，並依追蹤影像、出血風險與手術計畫評估藥物預防。另需每日檢討呼吸器、導管、鎮靜、壓瘡、感染與早期復健；只盯 ICP 而忽略全身照護，同樣會失去可挽救的神經功能。

參考資料

• Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Edition
• Brain Trauma Foundation. 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations
• American College of Surgeons. Best Practices Guidelines: Traumatic Brain Injury
• Neurocritical Care Society. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema