產房裡一名出生 4 小時的足月兒，右手血氧 82%，給 100% 氧氣十分鐘後只升到 85%。門診一名 6 週大嬰兒，每次喝奶喝到一半就停下來喘、額頭冒汗，體重從第 25 百分位掉到第 3 百分位。學校健檢時一名 4 歲女童在胸骨左下緣聽到 2 級收縮期雜音，跑跳無礙、生長曲線平順。三張轉診單都寫著疑似心肺問題，處理卻分成三個世界：第一個要在數小時內確認是否為導管依賴型病灶，第二個要評估左向右分流的血行影響，第三個可能只需追蹤觀察。

小兒心肺症狀可先用兩個座標收斂鑑別：症狀什麼時候開始，以及症狀長什麼樣子。兩軸交會之後，剩下的可能性通常只有三到五個，再靠理學檢查與少數幾項基本檢查收斂。本節只建立這套定位法與本章的閱讀順序，個別疾病的病生理、診斷標準與治療全部放在 2.1 至 2.6。

第一軸：發病時間

新生兒到兒童期的循環與呼吸一直在改變，每一個生理轉折都會讓一批病灶現形、讓另一批安靜下去。發病時間本身就是鑑別條件。

三個生理事件切出小兒心肺疾病的時間結構。

• 肺液吸收與肺循環啟動：發生在出生後數分鐘至數小時。此時先評估肺液清除、肺循環轉換與周產期肺部疾病，同時依低血氧與灌流狀況排除危急心臟病。
• 動脈導管關閉：功能性關閉大約始於出生後 10 至 15 小時，多在 24 至 72 小時內完成。導管依賴型病灶就在這個窗口崩盤。
• 肺血管阻力下降：在出生後 24 至 48 小時內快速下降，其後數週持續走低。左右心的壓力階差拉開，左向右分流才會放量。

導管關閉是新生兒心臟急症的重要共同機轉。大動脈轉位是出生第一週內最常表現的危急型先天性心臟病；左心發育不全症候群、重度主動脈瓣狹窄、主動脈窄縮與主動脈弓中斷靠導管供應體循環，導管一關就是全身灌流崩潰；肺動脈閉鎖、極重度肺動脈瓣狹窄、嚴重法洛氏四合症與三尖瓣閉鎖靠導管供應肺血流，導管一關就是急速發紺。臨床動作是一樣的：先用前列腺素 E1 把導管撐開，再做心臟超音波確認解剖。三種依賴型態、藥物時機與代價見 2.1。

臨床重點：出生數天內突然惡化的發紺或休克，應緊急排除導管依賴型先天性心臟病。臨床高度懷疑且超音波尚未到位時，可在具備呼吸支持與監測能力的環境先開始前列腺素 E1。

第二軸：症狀型態

小兒心肺問題送到眼前時，主訴幾乎都落在四類：發紺、喘、心雜音、生長遲滯。四類各有自己的第一刀。

發紺：先分心因、肺因、血紅素因

中央型發紺（舌頭與口腔黏膜發紫）代表動脈低血氧或異常血紅素，需立即評估。單純手腳末端發紫（acrocyanosis）在新生兒與受寒嬰兒常是生理性；若持續、明顯不對稱或合併灌流差，仍須尋找病因。

確認是中央型之後，第一刀是對氧氣有沒有反應。

高氧測試要用動脈血液氣體分析判讀，不能用脈搏血氧儀取代。它是超音波無法立即取得時的歷史性分流工具：低 PaO2 或上升幅度小支持心因性分流，但嚴重肺病與持續性肺高壓也可能呈現相同結果；明顯上升則較支持肺部病因。各來源使用的 100、150 或上升幅度門檻不同，不宜把中間值硬切成互相矛盾的診斷區間。能取得心臟超音波時，應直接以超音波確認解剖。

發紺還有第三類原因不在心肺：給氧無反應但動脈血氧分壓正常，要想到高鐵血紅素血症（methemoglobinemia）。

四肢血氧的差異則直接指向解剖位置。

新生兒危急型先天性心臟病的脈搏血氧篩檢就建立在這個原理上：在室內空氣（或吸入氧濃度 21%）下測右手與腳。美國兒科醫學會 2025 年演算法要求導管前與導管後血氧都達 95% 以上、兩處差值不超過 3%，未達標者只重測一次；任一處低於 90% 直接視為未通過。舊版採「任一處達 95%」且可重測兩次，讀舊題時須先辨認版本。血氧篩檢不能排除主動脈窄縮、左向右分流或其他未造成低血氧的病灶，仍須配合理學檢查。台灣目前未列為全國統一公費新生兒篩檢，依縣市與院所方案執行。

各個發紺型病灶的鑑別與處置見 2.1。

喘：先定位氣道段落，再分心因肺因

兒科的喘要問兩次。第一次問聲音出現在呼吸的哪一相，這決定阻塞位置。

第二次問這個喘是肺的問題還是心的問題。兒科最常見的誤判，是把心衰竭初期的呼吸急促當成細支氣管炎或氣喘處理。

年齡在這裡再切一刀。細支氣管炎發生在 2 歲以下，高峰落在 2 至 6 個月，以呼吸道融合病毒為主，未滿 2 個月與早產兒可能以反覆呼吸暫停為表現而不是哮鳴。哮吼好發於 6 個月至 3 歲，主要病原是副流感病毒第一型。異物吸入要等孩子會爬會抓之後才有機會發生，關鍵在問到目擊的嗆咳史。氣喘與細支氣管炎的完整處置見 2.4，哮吼、會厭炎與細菌性氣管炎的分流見 2.5。

心雜音：先分無辜與病理

兒童聽到心雜音是常態，絕大多數是良性雜音。門診當下要決定的不是雜音來自哪個病灶，而是這個孩子需不需要心臟超音波。

全收縮期雜音是預測結構性心臟病最強的單一特徵，收縮期喀擊音、3 級以上強度、位在胸骨左上緣與異常第二心音次之。舒張期雜音在兒童一律視為病理性。位置這一項要小心：胸骨左上緣雖然是病理性的預測因子，良性的肺動脈血流雜音也出現在同一位置，必須併看音質、強度與第二心音才能判定。Levine 分級、五種良性雜音的完整型態與轉診門檻見 2.3。

臨床重點：新生兒期聽到心雜音時，良性雜音判準的可靠度較低。即使無症狀，也應完整檢查四肢血氧與股動脈脈搏，並由兒科心臟專業評估是否需要心臟超音波。

生長遲滯：把心肺放進鑑別診斷

嬰兒的心衰竭很少以典型的呼吸困難登場，更常見的第一個異常是生長曲線往下掉。心衰竭與慢性肺疾屬於代謝需求增加型的生長遲滯：熱量攝取看起來不算少，但呼吸功與心肌作功把熱量吃掉了。

營養不良對身體測量值的影響有固定順序，這個順序可以反推病程長度。

• 體重先受影響，是營養狀態最敏感的指標。
• 身長與身高其次，線性生長落後代表營養不良已經嚴重且持續一段時間。
• 頭圍最後受影響，因為蛋白質熱量不足時大腦被優先保護，頭圍落後代表非常嚴重或非常長期。

在小兒心肺的脈絡下，只要看到體重落後合併餵食時喘或流汗、餵食時間拉長、呼吸速率偏快、肝腫大，就要把左向右分流造成的心衰竭放進第一線鑑別。支氣管肺發育不良與囊性纖維化則是慢性肺疾這一側的代表。兒童心衰竭的分類、分齡表現與治療見 2.3。

兩軸交會的快速分流

年齡與症狀型態合併之後的第一順位如下。這張表只負責把方向定下來，確診與治療進入後面各節。

還有兩個問題在任何小兒心肺病例都值得補問：產前與周產期病史（母親糖尿病、感染、羊水量、出生窒息）與外觀有沒有症候群特徵。染色體與症候群和特定心臟病的搭配相當固定，這條線索常常比聽診更快指出答案，相關病灶散見於 2.1 與 2.2。

本章地圖

本章依序回答七個問題，串起小兒心臟血管與胸腔疾病的完整範圍。

• 2.1 發紺型先天性心臟病：這個孩子為什麼給氧沒有用？導管依賴的三種型態與三種救法、用肺血流量把 Five T's 分成兩群、法洛氏四合症與大動脈轉位等主要病灶的鑑別、前列腺素 E1 的時機劑量與代價、外科矯正的時序地圖。
• 2.2 左向右分流與非發紺型先天性心臟病：血從左邊漏到右邊，漏多少才會出事？心室中膈缺損、心房中膈缺損、開放性動脈導管、房室中膈缺損與主動脈窄縮的血流動力學與自然病程、觀察與介入的分界、Eisenmenger 症候群，以及感染性心內膜炎預防的現行標準。
• 2.3 小兒心雜音判讀與心臟衰竭：這個雜音要不要做超音波，這個孩子是不是在心衰竭？Levine 分級、五種良性雜音的型態、病理性紅旗與轉診門檻，接著是兒童心衰竭的機轉分類、嬰兒與大孩子不同的表現、四層治療架構與常用藥物的兒科考量。
• 2.4 兒童氣喘與細支氣管炎：反覆的喘要不要當氣喘治療？GINA 對五歲以下的三條診斷條件、六歲以上兒童與成人不同的肺功能判讀、分齡的階梯式治療、急性發作評估，以及細支氣管炎與呼吸道融合病毒的預防。
• 2.5 兒童肺炎與上呼吸道感染：這個年齡的肺炎最可能是什麼病原，要不要住院？年齡別病原、典型與非典型的臨床分辨、檢查做到哪裡就夠、門診與住院的經驗性抗生素、併發症與肋膜積液處置，以及哮吼、急性會厭炎與細菌性氣管炎的分流。
• 2.6 小兒胸腔影像常見徵象快查：這張片子在講心臟還是肺？讀片前要排除的技術條件、心影輪廓的命名徵象、用肺血流量收斂先天性心臟病鑑別、喘鳴兒頸部 X 光的 steeple 與 thumb，以及常見判讀陷阱。
• 2.last 主要參考：本章引用的教科書、國際指引、台灣本土規範與命題範圍。

臨床重點：小兒心肺問題的固定讀法是先問幾歲開始，再問屬於發紺、喘、雜音、生長遲滯的哪一類。出生 3 天內的發紺或休克先當導管依賴型病灶處理；出生數週後的餵食時喘與體重不增先想左向右分流；學齡兒童無症狀的柔和收縮期雜音先想良性雜音。年齡把清單切小，症狀型態決定下一步是心臟超音波、胸部 X 光或臨床追蹤。