一個喘鳴的孩子被抱進診間，第一個該問的不是「要不要噴支氣管擴張劑」，而是「他幾歲、這是第幾次」。八個月大、先流三天鼻水才開始喘、聽診同時有濕囉音，多半是細支氣管炎，支氣管擴張劑幫不上忙；四歲、第五次發作、父親有氣喘、噴完藥半小時就明顯改善，那是氣喘。這兩個病在國考裡永遠成對出現，考的就是能不能用年齡、病程與治療反應把它們分開。

喘鳴的第一層分流

臨床重點：喘鳴（wheeze）是呼氣性、來自胸廓內的下呼吸道；哮鳴（stridor）是吸氣性、來自胸廓外的上呼吸道。這兩個聲音分不清楚，後面所有鑑別都會走錯方向。哮吼、喉頭軟化症等上呼吸道疾病在 2.5 節處理，本節不重複。

五歲以下的氣喘診斷：GINA 的三條件

五歲以下無法做可靠的肺功能，診斷只能靠臨床型態。GINA 自 2025 年起改用結構化的條件式診斷，2026 年版沿用：三個條件全部符合才能下氣喘的診斷，只符合一或兩項時記錄為「疑似氣喘（suspected asthma）」。

國考陷阱：反覆喘鳴不等於氣喘。GINA 2026 明確指出，過去的喘鳴表現型分類（陣發性喘鳴對多重誘發因子喘鳴；短暫型、持續型、晚發型）預測價值差，有些只能回溯判定，臨床效用不明，不應拿來當診斷工具。這一點與較舊的講義寫法不同。

需要轉診做進一步檢查的紅旗（出現任一項就要懷疑不是氣喘）：

• 生長遲滯。
• 新生兒期或極早期就開始的症狀，特別是合併生長遲滯。
• 呼吸道症狀合併嘔吐。
• 持續性喘鳴、反覆哮鳴，或海豹樣犬吠咳（提示氣道軟化）。
• 對氣喘藥物（ICS、口服類固醇、SABA）完全沒有反應。
• 症狀與病毒感染等典型誘發因子毫無關聯。
• 局部性肺部或心血管理學異常，或杵狀指。
• 清醒且非急性發作時血氧飽和度低於 95%。

五歲以下的常見鑑別方向可由症狀組合切入：餵食時咳嗽合併反覆胸腔感染想胃食道逆流與吞嚥功能異常；突發單側喘鳴想異物；持續濕咳想遷延性細菌性支氣管炎或結核；心雜音加上生長遲滯想先天性心臟病；早產且出生後即有症狀想支氣管肺發育不良；大量痰液合併腸胃症狀與生長遲滯想囊狀纖維化；反覆感染含非呼吸道感染想原發性免疫缺乏。

六歲以上：兒童的肺功能判讀標準與成人不同

這是高頻考點，數值不能直接套用成人。

可逆性測試前必須停用支氣管擴張劑：SABA 至少 4 小時，一天兩次的 LABA 停 24 小時，一天一次的 LABA 停 36 小時。FeNO 分三段判讀，兒童低於 20 ppb 為低值、20 至 35 ppb 為中間值。FeNO 高支持使用 ICS，但 FeNO 低不能用來排除氣喘或決定不給 ICS。

五歲以下的階梯式治療

何時該開始每日低劑量 ICS（符合任一項）：

• 症狀控制不佳，例如平均每週需要緩解藥物超過兩次。
• 過去 12 個月內有一次以上的發作或喘鳴，需要急診就醫、短期口服類固醇或住院。

反覆病毒誘發型氣喘也可以考慮每日 ICS，但證據等級較低。

給藥裝置一律以吸入劑型為主，pMDI 必須搭配輔助艙，年幼者再加面罩。使用面罩或霧化給予 ICS 後，要盡快清潔口鼻周圍皮膚，避免局部類固醇造成的皮膚發紅與萎縮。

這個年齡層有相當比例的類氣喘症狀會自行緩解，因此每 3 至 6 個月要重新評估是否還需要控制型藥物；降階或停藥後 3 至 6 週應安排回診確認症狀沒有復發。ICS 對生長速度的影響出現在治療的頭一到兩年，不會累積，長期追蹤顯示成人身高差異僅約 0.7%，而控制不良的氣喘本身對身高的傷害更大。

六歲至十一歲的階梯式治療

GINA 2026 在這個年齡層做了實質改版，把抗發炎緩解藥物（anti-inflammatory reliever, AIR）提到第一階。

臨床重點：GINA 2026 不建議 6 至 11 歲兒童只用 SABA，應讓每次緩解治療都伴隨 ICS。五歲以下的第一階仍以需要時吸入 SABA 為緩解藥；若症狀控制不佳或過去一年有嚴重發作，應加入每日低劑量 ICS。SABA 使用量持續上升是控制不佳與未來發作風險的警訊。

升階時怎麼接，GINA 2026 給的共識建議依病人原本在第一階用什麼而定：原本用需要時 ICS-formoterol 者，下一步走低劑量 ICS-formoterol 的 MART；原本用複方 ICS-SABA 者，改為每日低劑量 ICS 加需要時 ICS-SABA；原本用兩支分開的 ICS 加 SABA 者，改為每日低劑量 ICS 加需要時 SABA，並在每次用 SABA 時同步吸 ICS。

單位為每日總定量劑量（mcg）。這張表不是等效劑量表，換藥不等於換到相同藥效強度，換藥後要重新評估穩定度。

重度氣喘的附加生物製劑有明確年齡門檻，常考：

Montelukast 等 LTRA 開立前必須向家長說明可能的神經精神副作用（睡眠與行為改變）。

版本提醒：GINA 2026 對 6 至 11 歲、症狀每週不超過兩天者，把需要時低劑量 ICS-formoterol 列為選項之一，也保留需要時 ICS 加 SABA。台灣 2023 指引採每次 SABA 同步 ICS 或每日低劑量 ICS。國際證據更新以 GINA 2026 為主；在台灣開立時仍須配合本地核准年齡、可取得裝置與院內流程。

急性發作的評估與處置

五歲以下的嚴重度分級（任一項符合即歸入該級的較重者）：

GINA 2026 強烈建議 17 歲以下都採用經驗證的臨床評分（如 PRAM 或 Pediatric Asthma Score）來判定嚴重度，不要只憑印象。

五歲以下需立即轉送醫院的指徵：發紺、無法說話或喝水、呼吸速率每分鐘超過 40 次、室內空氣血氧飽和度低於 92%、呼吸困難時聽診卻是寂靜胸；或在一小時內每 20 分鐘給 4 到 6 吸 salbutamol、共三輪仍無反應；或三次吸入治療後其他徵象改善但呼吸仍持續急促；或家庭無法提供適當監測。轉送途中持續給 SABA、氧氣與全身性類固醇。

版本提醒：GINA 2026 建議 SpO2 低於 92% 才補氧；給氧後，6 至 11 歲目標為 92% 至 95%，五歲以下至少維持 92%。台灣 2023 指引仍寫 94% 至 98%，院內照護應採當地現行流程，考題則依題目指定版本。GINA 2026 同時下修 SABA 初始劑量，以減少乳酸中毒與代償性過度換氣造成的誤判。

出院前要做完的事：先前沒用 ICS 者出院前就開始用，已在使用者升階 2 至 4 週；口服類固醇依上表療程完成；緩解藥物改回需要時使用；檢查吸入技巧與遵囑性；給書面氣喘行動計畫。兒童建議 1 至 2 天內回診，成人與青少年 2 至 7 天內。單一次需要緊急醫療或口服類固醇的發作，本身就是治療需要重新檢討的警訊。

誘發因子與控制不佳時的處理順序

常見誘發因子包括病毒性呼吸道感染（鼻病毒與 RSV 最常見）、塵蟎與寵物等吸入性過敏原、二手菸、室內外空氣污染、運動、冷空氣、大笑與哭泣、氣候變化。學齡前兒童每年會得 6 至 8 次上呼吸道感染，這是發作最主要的觸發來源。

控制型藥物用了 2 至 3 個月仍控制不佳時，升階之前先依序確認：診斷是否正確、吸入技巧是否正確、遵囑性好不好、環境暴露（過敏原、菸害、空污）有沒有處理、共病（過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食道逆流、肥胖、阻塞型睡眠呼吸中止）有沒有治療。這五項沒查就加藥，是臨床與考題共同的陷阱。

細支氣管炎

定義與病原。兩歲以下的下呼吸道急性病毒感染，造成細支氣管上皮壞死、黏膜水腫與黏液栓塞。呼吸道融合病毒（respiratory syncytial virus, RSV）最常見，分 A、B 兩型，一般認為 A 型症狀較重；其餘依序為鼻病毒、人類間質肺炎病毒、副流感病毒（尤其第 3 型）、流感病毒、腺病毒、冠狀病毒。住院嬰兒中 60% 至 75% 檢驗出 RSV，最多三分之一有共同感染。傳染以飛沫與直接或間接接觸為主；進行可能產生氣膠的醫療處置時，再依感染管制規範升級防護。

臨床病程。先有 2 至 3 天的鼻炎與咳嗽等上呼吸道前驅症狀，接著出現呼吸急促、鼻翼搧動、呻吟、肋間與肋下凹陷。聽診同時有喘鳴與濕囉音，這一點與單純氣喘不同。胸部 X 光若拍，典型可見過度充氣、支氣管周圍浸潤與局部肺塌陷，但不建議常規拍攝。

呼吸暫停。呼吸暫停可以是嬰兒細支氣管炎的表現，而且與特定病毒種類無關。大型研究顯示，足月且大於 1 個月、早產兒已達 48 週受孕後年齡、就診時無呼吸暫停病史的低風險嬰兒，幾乎不會發生呼吸暫停事件，這組資料是決定要不要住院監測的依據。

重症風險因子：未滿 12 週、早產、血液動力學上顯著的先天性心臟病、慢性肺疾病（支氣管肺發育不良）、免疫功能不全、神經肌肉疾病。先天性心臟病與慢性肺疾病的嬰兒因肺部發育與免疫較弱，同一個病毒感染會表現得比健康嬰兒嚴重許多。

AAP 2014 細支氣管炎臨床指引的關鍵行動聲明（適用 1 個月至 23 個月）：

2025 年澳紐細支氣管炎指引更新（適用未滿 12 個月）的幾點補充值得對照：滿 6 週以上的嬰兒血氧持續低於 90% 才給氧，未滿 6 週或有潛在疾病者門檻放在 92%；高流量鼻導管不作為中度缺氧的第一線，應在低流量氧氣失敗後才考慮；中度病童的補水以鼻胃管為第一選擇，靜脈輸液亦可；不常規抽吸鼻腔，僅在影響餵食時做淺層抽吸。

臨床重點：典型細支氣管炎的阻塞主要來自上皮損傷、黏膜水腫與黏液栓塞，常規支氣管擴張劑與全身性類固醇不改善重要臨床結果。若臨床型態不像典型細支氣管炎，應重新評估氣喘、異物或其他診斷。

與氣喘的鑑別：

嬰兒期得過 RSV 或鼻病毒細支氣管炎的孩子，日後反覆喘鳴與氣喘的比例較高，但這是流行病學上的關聯，不能在急性期就把一次細支氣管炎診斷成氣喘。

RSV 的預防

RSV 預防要分成「美國 ACIP／AAP 的免疫策略」與「台灣核准及給付」兩層，不能互相代換。

美國 2025–2026 ACIP／AAP

• 未滿 8 個月、在第一個 RSV 季出生或即將進入第一季的嬰兒，原則上由孕期母親 RSVpreF 疫苗或嬰兒長效單株抗體擇一保護。母親未接種、狀態不明，或接種至分娩不超過 14 天時，嬰兒可給一劑長效單株抗體。
• 第一季可選 nirsevimab 或 clesrovimab，沒有優先順序。Nirsevimab 依體重給 50 mg（未滿 5 kg）或 100 mg（5 kg 以上）；clesrovimab 不分體重給 105 mg。
• 8 至 19 個月且將進入第二個 RSV 季的高風險兒童，只有 nirsevimab 有建議，總量 200 mg 分兩處注射。高風險包括近期仍需醫療支持的早產兒慢性肺病、嚴重免疫功能不全、特定嚴重囊狀纖維化，以及美洲原住民或阿拉斯加原住民兒童。Clesrovimab 不用於第二季。
• Palivizumab 在美國已不再由 AAP 常規建議，並於 2025 年底停止供應。這是美國產品與政策資訊，不能直接外推為台灣禁用或停供。

台灣現行資訊

疾管署 2026 年 1 月更新頁面記載，國內核准的 RSV 單株抗體有兩種：一種每月注射、最多 6 劑，部分 1 歲以下高風險兒童符合健保條件；另一種可注射 1 至 2 劑，適用 1 歲以下嬰兒及未滿 2 歲重症高風險幼兒。疾管署沒有把美國 clesrovimab 的 ACIP 建議直接列為台灣給付規則。實際品項、適用年齡與健保條件可能更新，處方前應查疾管署、健保署與仿單，不背固定年度條文。

非藥物預防

手部衛生、避免二手菸、鼓勵母乳哺育，以及流行季減少高風險嬰兒進入擁擠密閉空間都重要。Nirsevimab 與 clesrovimab 屬被動免疫，不是治療已發生 RSV 感染的藥物；依 ACIP／AAP 可與常規疫苗同次給予。

快查重點

本節主要依據

• GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention（2026 update）。診斷條件、分齡階梯治療、急性發作評估與給氧目標。
• 台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會，台灣兒童氣喘診療指引 2023 年版。本土用藥與給氧目標，與 GINA 2026 的差異已在文中並陳。
• AAP, Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis（Pediatrics 2014 年 134 卷第 5 期，e1474 至 e1502 頁）。細支氣管炎的關鍵行動聲明，仍是 AAP 現行版本。
• Australasian Bronchiolitis Guideline: 2025 Update（J Paediatr Child Health 2025 年 61 卷第 8 期，1197 至 1215 頁）。給氧門檻、高流量鼻導管與補水途徑的較新分層建議。
• CDC／ACIP, Use of Clesrovimab for Prevention of Severe RSV-Associated LRTI in Infants（MMWR 2025）。第一季 clesrovimab 與 nirsevimab 的現行建議。
• AAP, RSV 單株抗體給藥建議（2025 年 9 月 25 日更新）。第一季劑量、第二季僅用 nirsevimab，以及美國 palivizumab 供應資訊。
• 衛生福利部疾病管制署，呼吸道細胞融合病毒單株抗體（2026 年 1 月 16 日更新）。台灣核准品項的給藥型態、自費建議與健保資訊入口。