值班時最常見的處境是這樣：手上一張新生兒胸部 X 光、一個發紺的孩子，心臟超音波要等到天亮。依固定順序判讀，可以用心影、肺血流與肺實質型態收斂鑑別。國考的影像題更直接，題幹往往只給一個徵象名稱或一張圖，答案就藏在心影形狀與肺血管紋這兩個變數裡。本節集中整理兒科胸片與頸部片的形態線索；疾病的完整臨床表現與治療見 2.1 至 2.5，影像檢查選擇、輻射安全與通用判讀架構見 16.1。

讀片前先排除的三個技術條件

嬰幼兒的片子有三個先天不利條件，沒排除就開始判讀，最常見的後果是把正常說成心臟肥大。

• 攝影體位：嬰兒多採前後位床邊攝影（AP），射源到底片距離短，心影被放大，不能直接套用成人站立後前位（PA）的心胸比標準。
• 呼吸相：呼氣相會讓橫膈上抬、心影變寬、肺野透亮度下降，看起來像浸潤。頸部與胸部片都應在吸氣、頸部伸展下取得，否則氣管會出現生理性彎曲，造成假性壓迫或假性椎前軟組織增厚。
• 胸腺：正常胸腺在胸部 X 光上約到 5 歲仍可見，右上肺野的三角形帆狀陰影（sail sign）與肋骨壓出的波浪狀邊緣（wave sign）都屬正常形態。與病灶的區別在於能不能「透視」：正常胸腺後方仍看得到肺血管影，肺炎或塌陷則看不到。

胸腺同時會遮住縱膈輪廓，這一點直接影響兩個心臟徵象的判讀（見下節）。

判讀順序：心影、肺血流、氣道與肺實質

一張兒科胸片依序回答三個問題就夠用：心影大小與輪廓有沒有特徵、肺血管紋是多還是少、氣道與肺實質有沒有型態。前兩個問題處理心臟，第三個問題處理呼吸道。順序顛倒最容易發生的錯誤，是先被一片浸潤吸走注意力，忽略了旁邊已經變形的心緣。

心影輪廓：四個必記的命名徵象

命名徵象多數敏感度有限，適合在血氧、肺血流與臨床時程一致時支持診斷，不能用缺席來排除病灶。

國考陷阱：胸腺會同時吃掉兩個徵象。小嬰兒的胸腺撐開上縱膈，大血管轉位的窄縱膈看不出來，完全肺靜脈回流異常的雪人徵也成不了形。看到新生兒的片子沒有這兩個徵象，完全不能拿來排除診斷。

肺血流量：收斂先天性心臟病鑑別範圍最有力的一刀

先判讀肺血管紋，再配合有沒有發紺，可建立四格實用分類；單心室、三尖瓣閉鎖與合併阻塞的複雜病灶可能跨格。判讀依據如下。

• 肺血流增加：肺門血管影粗大，血管紋延伸到肺野外三分之一，肺野整體透亮度下降。
• 肺血流減少：肺野異常透亮，肺門血管纖細，周邊幾乎看不到血管影。
• 肺靜脈鬱血：型態不同於肺動脈血流增加，表現為上肺野血管擴張、間質線條、肋膜裂隙積液與肺水腫，指向左心阻塞性病灶或阻塞型肺靜脈回流異常。

臨床重點：三尖瓣閉鎖在兩個發紺象限都可能出現。合併肺動脈狹窄或閉鎖時肺血流減少，這是多數情況；若心室中膈缺損夠大且肺動脈出口無阻塞，肺血流反而增加。看到三尖瓣閉鎖不要反射性勾「肺血流減少」，先讀有沒有肺動脈出口阻塞。

法洛氏四合症與大血管轉位的影像分野是本章最常入題的一組對照：兩者都發紺，但法洛氏四合症的心臟大小正常、肺血管紋減少，大血管轉位則是心影擴大、肺血管紋增加。心電圖兩者都可見右軸偏移，靠心電圖分不開，胸部 X 光可提供快速的支持線索，但不能取代心臟超音波。

另一個必須記住的影像陷阱是阻塞型完全肺靜脈回流異常：心臟不大加上瀰漫性肺水腫，片子與早產兒呼吸窘迫症候群幾乎無法分辨。分辨要靠病史與臨床，足月出生、給氧後血氧沒有明顯改善的發紺新生兒，要把它想進去。新生兒呼吸窘迫本身的四種肺型態對照見 1.4，本節不重複。

喘鳴兒的頸部 X 光：steeple 對 thumb

年齡本身就是第一層篩選：未滿 6 個月的喘鳴先想先天性結構問題，1 歲前後想哮吼，3 歲以上想細菌性氣管炎、異物與會厭炎。

國考陷阱：哮吼是臨床診斷。犬吠咳、聲音沙啞與吸氣性喘鳴三者到位就可以下診斷，頸部 X 光的角色是排除異物、咽後膿瘍與會厭炎。尖塔徵可以在哮吼病人身上缺席，也可以出現在會厭炎病人身上，因此看到尖塔徵不能反推一定是哮吼，沒看到也不能排除哮吼。

臨床重點：懷疑急性會厭炎時，用壓舌板檢查口咽、抽血、強迫病童躺平都可能誘發完全氣道阻塞。要拍側位片必須在能立即建立氣道的環境下進行，且不可為了等影像而延後氣道處置。

椎前軟組織增厚是最容易被體位騙的一條。呼氣相加頸部屈曲會製造出假性增厚，改在吸氣、頸部伸展下重拍就消失。判讀前先看氣管是不是被拍成彎的。

喘與咳的胸部 X 光型態

急性氣喘與細支氣管炎的胸部 X 光多半沒有專一性，兩者都是過度充氣加支氣管周圍增厚。臨床上照片子的理由通常不是為了確診，而是排除氣胸、大葉塌陷、異物與併發肺炎。

判讀陷阱一覽

考場反查表

本節主要依據

• Nelson Textbook of Pediatrics 心血管與呼吸系統章節。各徵象對應的病生理與臨床脈絡。
• Park's Pediatric Cardiology for Practitioners 與 Caffey's Pediatric Diagnostic Imaging。心影、肺血流、胸腺與技術條件的兒科判讀。
• 小兒影像判讀的正常變異（胸腺、體位、呼吸相）以 2.last 所列的小兒診斷影像參考書為準。