一個發燒、咳嗽、呼吸費力的孩子被推進診間，第一步先定位聲音出在哪一段氣道，再決定是否需要抗生素。吸氣性喘鳴指向胸腔外的上呼吸道，得在幾分鐘內分出哮吼、會厭炎與細菌性氣管炎；囉音合併呼吸急促指向肺實質，這時年齡就是猜病原體最有力的線索。本節照這兩條線走：先把社區型肺炎的年齡分層、經驗性用藥與住院標準講完，再處理急診裡搶時間的那三個上呼吸道診斷。

先定位：異常呼吸音落在哪一段氣道

分工先講清楚：細支氣管炎與 RSV 的完整病生理與處置在 2.4，本節不重複；各病原體的微生物學特性、疫苗與全身性感染表現在第 4 章 4.1。這一節聚焦的是「依解剖位置與年齡做鑑別、決定處置」。

兒童社區型肺炎：先問年齡，再問病原

肺炎指終末細支氣管以下的肺實質感染，與支氣管炎（病灶在近端到遠端支氣管）分屬不同層次。兒童社區型肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）的病原體分布隨年齡變動幅度極大，年齡因此是經驗性用藥的第一個變數。

幾個把年齡表接回臨床的補充：

• 疫苗接種史決定要不要把 b 型嗜血桿菌與抗藥性肺炎鏈球菌拉回鑑別。台灣自 2010 年 3 月起將含 Hib 的五合一疫苗（DTaP-Hib-IPV）納入常規接種，於出生滿 2、4、6、18 個月各一劑。
• 水痘病程中或之後出現的肺炎，優先想 A 群鏈球菌。
• 流感之後的續發性細菌肺炎，優先想金黃色葡萄球菌，包含社區型 MRSA。
• 急性中耳炎、鼻竇炎與肺炎的細菌譜大致相同，差別只在感染往上、往旁還是往下走。

臨床重點：1 至 3 個月嬰兒若有頓挫式咳嗽、通常不發燒、嗜酸性白血球增加，並有母親孕期砂眼披衣菌風險，應考慮披衣菌肺炎。RSV 細支氣管炎常有鼻炎前驅、喘鳴與濕囉音，但也可能不發燒；發燒本身不能可靠區分兩者。

典型、非典型與病毒性肺炎的臨床分辨

臨床表現與胸部 X 光只能調整病原機率，不能單獨區分細菌與病毒。

黴漿菌肺炎的影像變異極大，從局部浸潤到大葉實質化都可能出現。但反過來說，影像呈現肺葉實質化時仍優先考慮典型細菌性肺炎。單看胸部 X 光無法決定病原體，必須搭配年齡、病史與理學檢查。

檢查做到哪裡就夠

• 門診輕中度肺炎屬臨床診斷，不必常規照胸部 X 光。住院、懷疑併發症、治療反應不佳或臨床惡化時才照。
• 治療反應以臨床表現判定。胸部 X 光的變化落後於臨床，不建議用來評估恢復程度；惡化時才需重照。
• 肺部超音波可在受訓操作者手中辨識周邊肺實質化與肋膜積液；其價值取決於操作經驗，不能單靠一個準確率數字外推到所有場域。
• 黴漿菌 PCR 周轉快，但呼吸道帶菌會降低單次陽性的病因特異性，需結合年齡與臨床表現。培養慢且實用性低；單次 IgM 受持續陽性與交叉反應限制，配對血清效價上升較有意義。
• 白血球數與分類只能粗分方向，腺病毒等病毒感染也會把白血球、CRP 與 procalcitonin 推高。

國考陷阱：「黴漿菌肺炎主要靠痰液和血液培養確診」是錯的。黴漿菌培養困難、實用性低，臨床診斷靠 PCR 或血清學配對。

住院適應症

以下條件出自 2011 年 IDSA/PIDS 兒童社區型肺炎指引，並對照台灣兒童社區肺炎處置建議：

• 低血氧：呼吸室內空氣時 SpO₂ 持續低於 90%。
• 年齡小於 3 至 6 個月且懷疑細菌性肺炎（台灣建議以 6 個月為界）。
• 中至重度呼吸窘迫：明顯胸凹肋凹、呼吸呻吟、鼻翼煽動、呼吸過速。
• 毒性外觀。
• 嚴重脫水、嘔吐，或無法口服藥物與水分。
• 複雜性肺炎：肋膜積液、膿胸、壞死性肺炎。
• 免疫功能不全；鐮刀型貧血合併急性胸腔症候群。
• 適當口服抗生素治療無反應。
• 照顧者無法確實給藥或無法回診等社會因素。

經驗性抗生素：門診

經驗性抗生素：住院

台灣在地的兩個修正因子：

• 懷疑產 β-lactamase 的非分型嗜血桿菌，或近期使用 amoxicillin、合併結膜炎中耳炎症候群時，考慮 amoxicillin/clavulanate 或適當 cephalosporin。
• 台灣黴漿菌的 macrolide 抗藥率會隨地區、年份與樣本量明顯波動，不以單一小型監測百分比代表全國。治療 48 至 72 小時仍高燒或惡化時，重新評估服藥、診斷、抗藥性與併發症。

療程方面，2011 年 IDSA/PIDS 指引以 10 天的證據最完整，同時指出輕症門診病人短療程可能同樣有效。SCOUT-CAP 隨機雙盲試驗（Williams 等，JAMA Pediatrics 2022）納入 380 名 6 至 71 個月、非重症且已出現早期臨床改善的門診孩童，5 天療程在 RADAR 複合指標上優於 10 天，臨床反應相當而抗生素暴露與咽喉菌叢中的抗藥基因較少。台灣指引對無併發症者建議 5 至 10 天，複雜性肺炎則延長。

臨床重點：學齡兒童接受 beta-lactam 48 至 72 小時仍發燒時，應重新評估黴漿菌、病毒、膿胸與其他診斷；臨床型態支持非典型病原時可考慮加入 macrolide，不以影像型態單獨決定換藥。

併發症與 2026 年的肋膜積液更新

肺炎的併發症走兩條路。直接侵犯胸腔較常見，包括肋膜積液、膿胸與心包膜炎，最常見的病原是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌與化膿性鏈球菌。經血行播散到遠端器官較少見，包括腦膜炎、腦炎、急性瀰漫性腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、小腦運動失調、心內膜炎、化膿性關節炎與骨髓炎，以肺炎鏈球菌與 b 型嗜血桿菌為主。國考問「兒童細菌性肺炎最不常見的併發症」時，答案通常落在腦膜炎，因為它屬於血行播散那一條路。

2026 年 IDSA/PIDS 針對併發肋膜積液的兒童肺炎發布更新，範圍僅限複雜性肺炎，未更動經驗性抗生素與住院標準，那些部分仍依 2011 年版：

上呼吸道阻塞的三個診斷：一張表分完

吸氣性喘鳴的兒童，臨床上必須在短時間內分出這三者，因為處置方向完全不同：哮吼給藥觀察，會厭炎先保氣道，細菌性氣管炎多半要插管加抗葡萄球菌抗生素。

國考陷阱：thumb sign 是會厭炎，steeple sign 是哮吼。題目若寫「哮吼的頸部 X 光可見 thumb sign」，這句就是錯的。另外哮吼是臨床診斷，照頸部 X 光的目的是排除會厭炎或異物，不是用來確立哮吼。

哮吼（croup）

哮吼的正式名稱是喉氣管支氣管炎（laryngotracheobronchitis），病灶在聲門下。環狀軟骨是氣道唯一一圈完整的軟骨環，黏膜腫脹時無處可膨，只能往管腔內擠。氣道阻力與半徑的四次方成反比（$R \propto 1/r^{4}$），幼兒本來就窄的聲門下區只要水腫 1 mm，阻力就跳升數倍，這是幼兒得哮吼、成人同一個病毒只是感冒的原因。

好發於 6 個月至 3 歲，男童略多，秋冬為主但全年可見。典型三聯表現是犬吠樣咳、吸氣性喘鳴與聲音沙啞。當孩子出現坐立不安、心搏過速、意識改變或發紺，代表已經缺氧，屬於升階處置的訊號。

嚴重度評估用 Westley croup score，總分 0 至 17 分，由意識狀態、發紺、喘鳴、空氣進入量與胸凹五項組成，0 至 2 分為輕度、3 至 5 分為中度、6 至 11 分為重度，12 分以上提示可能呼吸衰竭。加拿大兒科醫學會的臨床分級可以直接搭配使用：輕度為偶發犬吠咳、休息時無或極輕微喘鳴、無胸凹；中度為頻繁犬吠咳、休息時明顯可聞喘鳴、可見胸凹；重度為喘鳴在吸氣與呼氣期都明顯、胸凹嚴重、可能明顯倦怠；若咳嗽反而變安靜、喘鳴減弱合併意識下降或發紺，代表瀕臨呼吸衰竭。

治療原則：

用藥細節值得記牢：

• Dexamethasone 0.6 mg/kg 為最常用劑量（上限一般設 12 mg），單劑即可，口服、肌肉注射與靜脈注射效果相當。給藥後約 2 至 3 小時開始改善，療效可維持 24 至 48 小時。即使是輕度哮吼也建議給，能降低回診率與住院率。無法取得 dexamethasone 時可依院內方案使用 prednisolone，但單次療程不應直接視為完全等效；在已服用口服 dexamethasone 的住院病童身上再加吸入型 budesonide 並沒有額外好處。
• 吸入型腎上腺素用於休息時就有喘鳴的中重度病人。劑量為 2.25% racemic epinephrine 0.05 mL/kg（上限 0.5 mL），或 1:1000 L-epinephrine 0.5 mL/kg（上限 5 mL）；加拿大兒科醫學會則採不分體重的固定劑量，racemic 0.5 mL 或 L-epinephrine 5 mL，兩者等效。
• 吸入型腎上腺素 10 至 30 分鐘見效，約 2 小時後效果消退。給藥後必須觀察 2 至 4 小時，症狀沒有復發才能離院；需要重複給藥兩次以上者應考慮住院。

臨床重點：加濕空氣與冷霧沒有證實能改善哮吼嚴重度，不作標準治療。典型病毒性哮吼也不常規使用支氣管擴張劑或抗生素；有低血氧或不典型表現時，重新評估其他氣道疾病。

急性會厭炎（epiglottitis）

會厭炎是聲門上軟組織的細菌感染，病程以小時計，屬於真正的緊急狀況。它的危險在於水腫的會厭隨時可能完全封住氣道，而任何刺激都可能是那個扳機。

疫苗改寫了這個病的樣貌。Hib 疫苗普及後，兒童會厭炎明顯減少，病例年齡與病原分布也改變。台灣自 2010 年 3 月把含 Hib 的五合一疫苗納入常規接種。臨床意義有三個：兒童病例現在要優先問疫苗接種是否完整；病原體重心已從 Hib 移向 A 群鏈球菌、肺炎鏈球菌與金黃色葡萄球菌；受影響的兒童年齡層往後移到 6 至 12 歲。

臨床表現以突然且嚴重的氣道阻塞為特徵：24 小時內衝上 39 度以上的高燒、劇烈喉嚨痛、吞嚥困難、流口水、頸部疼痛、吸氣性喘鳴與呼吸窘迫。經典的三個 D 是流口水（drooling）、吞嚥困難（dysphagia）與呼吸窘迫（distress）。病童會採三腳架姿勢，坐直前傾、雙手撐床、下巴前推、頸部伸展，這個姿勢是在替自己撐開氣道。相對於哮吼，會厭炎沒有犬吠樣咳，而以喉嚨痛為主訴的比例高得多。

處置的順序不能顛倒：

1. 不要刺激病童。禁止用壓舌板檢查咽喉、禁止讓病童平躺、暫緩非必要的抽血與靜脈導管放置，也不要讓病童單獨去放射科。讓家長抱著、維持病童自己選的姿勢，是此刻最有效的處置。
2. 立即通知耳鼻喉科與麻醉科。氣道應在手術室中以直接喉鏡建立，由受訓人員執行，插管失敗才做氣管切開術。成人在慎選情況下可考慮清醒纖維內視鏡插管。
3. 氣道確立後才做會厭拭子與血液培養，接著給抗生素。
4. 抗生素以第三代 cephalosporin 為主，ceftriaxone 或 cefotaxime，cefuroxime 亦可，療程約 7 天；MRSA 盛行率高的區域或臨床高度懷疑葡萄球菌時，併用抗葡萄球菌藥物。

臨床重點：頸部側面 X 光的 thumb sign 只作輔助，影像正常不能排除會厭炎。直接檢查會厭必須在能立即建立氣道的環境，由熟悉困難氣道的團隊執行。類固醇與吸入型腎上腺素對會厭炎沒有明確療效，不要拿哮吼那套來套用。

細菌性氣管炎（bacterial tracheitis）

細菌性氣管炎多半是病毒性哮吼之後的細菌重疊感染，病灶在聲門下的氣管黏膜，特徵是大量膿性分泌物與偽膜。最常見病原是金黃色葡萄球菌，包含 MRSA，其次為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌與卡他莫拉菌。好發年齡 3 至 8 歲，比哮吼大一些。

典型病程是先有數天到一週的病毒症狀，接著急轉直下：高燒、聲音沙啞、毒性外觀、呼吸窘迫加劇、分泌物又多又濃。臨床上最有價值的分辨點是它對吸入型腎上腺素與類固醇沒有反應，這正好把它從哮吼裡切出來；而它通常沒有流口水與三腳架姿勢，這又把它和會厭炎分開。

影像可能呈現類似哮吼的聲門下狹窄，或氣管壁不規則的蠟燭滴蠟樣變化。內視鏡下可見紅腫水腫的氣管合併厚層膿性分泌物，同時也是清除分泌物的治療手段。厚層膿性分泌物可能迅速堵塞氣道，是否插管依呼吸窘迫、分泌物清除能力與團隊評估決定。

抗生素需同時涵蓋金黃色葡萄球菌與呼吸道常見菌，常用組合為 vancomycin 或 clindamycin 併用第三代 cephalosporin，或 ceftriaxone 併用抗葡萄球菌 penicillin，病原確認後依培養與臨床反應窄化，療程由感染範圍、氣道處置與恢復速度決定。

臨床重點：一個「哮吼治療沒效」的孩子，不是加大類固醇劑量，而是重新想診斷。高燒、毒性外觀加上腎上腺素無效，細菌性氣管炎必須列在最前面；同時要考慮異物與咽後膿瘍。

細支氣管炎與 RSV 的處置見 2.4；各病原體的微生物學、疫苗策略與全身性感染表現見第 4 章 4.1。