三題都在寫幻聽。第一位病人有被害妄想加上評論性幻聽，從發病到現在三週，此前工作與人際完全正常；第二位一模一樣的症狀已經超過一年，社交退縮，工作早就丟了；第三位的幻聽只出現在重鬱發作最嚴重那兩週，情緒回穩後就消失。同一組症狀，答案分別是短暫精神病性疾患、思覺失調症、重鬱症伴精神病特徵，用藥、預後與住院決策三條路。精神科題目的鑑別線索常藏在持續多久、功能掉多少、精神病症狀與情緒發作誰先誰後。讀不出這三條軸，選項就只能猜。

先核對操作型準則，再追查病因

多數精神疾病沒有可單獨確認診斷的檢驗或影像。現行的診斷系統是《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM），2013 年 5 月由美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）出版 DSM-5，2022 年 3 月出版修訂版 DSM-5-TR。它給的是操作型準則（operational criteria）：把症狀、數量、時間長度、功能影響與排除條件寫成可逐條核對的清單，以提高不同評估者之間的診斷一致性。診斷仍須主動追查物質、藥物、神經疾病與其他醫學狀況。

DSM-5 對精神疾病的定義是「臨床上顯著的認知、情緒調節或行為障礙，反映心理、生物或發展歷程的功能失常」。定義本身就說明了兩件事：症狀要達到臨床顯著程度，而且要能指向個體的功能失常，不是社會不喜歡的行為。

實務與考場共用同一套核對順序。

1. 症狀達不達準則的門檻：夠不夠項、是不是必要項目。
2. 是不是物質或其他醫學狀況造成：幾乎每個診斷都有這條排除款。
3. 持續多久：時間長度往往就是診斷名稱的分水嶺。
4. 功能掉多少：達不達臨床顯著的痛苦或功能損害。
5. 階層關係：精神病症狀與情緒發作的時間關係決定它歸精神病症還是情緒疾病。

依這個順序核對，較不容易漏掉時間門檻與排除條件。若先套疾病名稱再回頭找症狀，常會在「三週」與「一年」這類只差病程的題組失分。

DSM-5-TR 的分類架構

DSM-5 廢除了 DSM-IV 的多軸診斷（Axis I 至 Axis V），所有疾病一併列在 Section II，功能評估也不再用整體功能評估量表（Global Assessment of Functioning, GAF），改建議使用世界衛生組織失能評估表（WHO Disability Assessment Schedule, WHODAS 2.0）。

Section II 的診斷章順序不是隨機排列，而是大致依發展與生命歷程鋪陳，從最早顯現的神經發展障礙症開始，到多在生命晚期出現的認知類障礙症；相鄰的章共享較多的家族史、神經生物與症狀重疊。

坊間精神科講義有不少段落仍停留在 DSM-IV-TR。下表列出最容易被舊教材誤導的幾條，全部都出過題。

DSM-5-TR 相對於 DSM-5 的更動以文字與編碼為主，新增延長哀傷症（prolonged grief disorder）、未特定的情緒障礙症與興奮劑引發的輕度認知障礙症，修訂自閉症類群障礙症、雙相情緒障礙症、智能發展障礙症、妄想症、侵擾性情緒失調症與短暫精神病性疾患的部分準則文字，並新增可用於標記自殺行為與非自殺性自傷的診斷碼。

時間軸：持續多久決定它叫什麼病

精神科題目最穩定的送分點就是時間。同樣一組精神病症狀，界線切在一個月與六個月；同樣是情緒高昂，界線切在四天與七天。這張表把跨章的時間門檻集中起來，作答時先在題幹圈出天數或月數，再回來對表。表內只放門檻與一句補充，思覺失調症光譜各診斷的症狀門檻與功能要求見 13.1 的鑑別大表，情緒發作的完整準則見 13.2。

臨床重點：一個月與六個月是精神病症的兩道分水嶺，兩週與四天則是情緒疾患的兩道。若題幹的完整病程只有三個月、症狀符合思覺失調症準則 A，且已排除情感、物質與醫學病因，診斷才是類思覺失調症；前驅期與殘餘期也要算進總病程。

功能損害：它同時是門檻、是分界，也是反向排除

「造成臨床上顯著的痛苦或社會、職業及其他重要領域功能減損」這句話幾乎出現在每個診斷準則裡，但它在不同疾病扮演的角色不同，這正是出題者最愛設計的落差。

• 當門檻用：許多疾病要求症狀造成顯著痛苦或功能減損才成立；須回到各診斷的原文準則，不能把這條一概套用。輕躁發作就是重要例外：功能出現可觀察到的改變，但不能嚴重到顯著受損。
• 當分界用：躁症與輕躁症的症狀清單完全相同，分野只在嚴重度與功能。
• 當反向排除用：妄想症的特徵是除了妄想及其直接後果之外，功能沒有明顯受損、行為也不古怪。題幹若寫病人妄想明顯但仍照常上班，答案偏向妄想症而非思覺失調症。

症狀清單、精神病症狀的有無，以及兩者各自對應到第一型或第二型雙相情緒障礙症，見 13.2 的完整對照表。

臨床重點：題幹寫「同事覺得他最近特別有幹勁、業績變好、話變多」較符合輕躁；寫「三天沒睡、刷卡買下三部車、因危險行為被緊急住院」則已達躁症的嚴重度門檻。判斷時同時看持續時間、功能後果、住院需求與精神病症狀。

精神狀態檢查：把觀察翻譯成可作答的詞彙

精神狀態檢查（mental status examination, MSE）是會談當下的橫斷面紀錄，病史則提供縱斷面。DSM 準則兩者都要，缺一個就無法判斷是急性發作還是慢性病程。

兩組最常被混用的名詞要分清楚。情緒（mood）是病人主觀陳述的感受，最好照原話記錄；情感（affect）是醫師從表情、語調、姿態觀察到的外顯表達，因此可以出現「病人說自己很好，情感卻平板且與內容不協調」這種紀錄。思考流程（thought process）看的是思考怎麼跑，思考內容（thought content）看的是想什麼，題目常把兩者放在同一組選項裡測驗。

臨床重點：111 年第二次專技高考醫師醫學（四）第 59 題描述一位病人「講話速度快且難以打斷、話題不斷變化、宣稱能力超過常人、可三天不睡也不累、不知道為何被要求住院」，問哪個症狀不包括在內。逐句翻成術語就是意念飛躍、誇大妄想、無病識感，沒有解離現象。這類題考的不是疾病，是能不能把敘述換成 MSE 的詞彙。

精神科病史的四個特殊考量

• 旁證病史（collateral history）常是必要資料：躁症與思覺失調症病人可能缺乏病識感，自述會低估症狀與功能退化。經病人同意或在急迫安全情境下，向家屬、同事、學校與過去病歷取得資訊，有助於重建發作次數與功能基準線。
• 先畫時間軸再問細節：起病時間、每次發作持續多久、發作幾次、發作間期有沒有回到原本的功能水準。這條線畫出來，前面那張時間表就能直接套用。
• 物質與內科病因必須主動排除：幾乎所有 DSM 診斷都附帶「非物質或其他醫學狀況的生理效應所致」的排除條款。甲狀腺功能異常、類固醇、安非他命、酒精戒斷都可以做出幾可亂真的躁症、憂鬱或精神病表現。用藥史、物質使用史與基本抽血是診斷程序的一部分，不是可選步驟。
• 安全性評估要持續更新：初診、症狀惡化、治療變更或出現新壓力源時，應直接詢問自殺與傷人意念，並具體問到計畫、方法取得與過去嘗試；穩定追蹤時也要依風險變化重新評估。DSM-5-TR 新增可用於標記自殺行為與非自殺性自傷的診斷碼，風險本身需要獨立記錄。

另外要留意文化脈絡。同一句話在不同文化裡可能是宗教經驗也可能是妄想，DSM-5-TR 在修訂過程中特別設置了文化、性與性別、種族族群平等三個檢視小組來處理這類偏誤。題目若強調病人的宗教或族群背景，通常是在測驗能否分辨文化上可接受的信念與真正的精神病症狀。

本章地圖

本節建立的是整個精神科都會用到的共同語言。本章接下來三節，先走完題數最集中的兩大疾病群，再收一個跨診斷都可能出現、卻最常被漏掉的症候群。

• 13.1 思覺失調症光譜疾患：精神病症狀出現了，該落在哪個診斷？準則 A 的五項症狀與五選二規則、正性與負性與認知三群症狀、多巴胺四條路徑與副作用的對應、以時間切開的短暫精神病性疾患與類思覺失調症與思覺失調症、妄想症與情感思覺失調症的邊界、預後因子，以及抗精神病藥物的取捨與錐體外症狀。
• 13.2 情感性疾患：重鬱症與雙相情緒障礙症：憂鬱與情緒高昂各要到什麼程度才算病？重鬱發作的九項症狀與兩週準則、躁症與輕躁發作的準則細節、第一型與第二型的區分、混合特徵與快速循環、循環型情緒障礙症與持續性憂鬱症、抗憂鬱劑與情緒穩定劑的選擇與監測，以及抗憂鬱劑誘發轉躁這個最常錯的臨床決策。
• 13.3 僵直症 Catatonia：DSM-5 把僵直症從思覺失調症的亞型改成跨診斷的症候群之後，床邊第一個問題變成「底下是什麼病」。十二項精神運動徵象、Bush-Francis 量表與 lorazepam 挑戰試驗、benzodiazepine 與電痙攣治療，以及惡性僵直症、惡性抗精神病藥症候群、惡性高熱與血清素症候群的鑑別。

精神科這三章怎麼串

醫學（四）的精神科部分共三章。第 13 章處理精神病症與情緒疾患這兩組核心疾病，第 14 章往外擴到焦慮與身體症狀這一大群，第 15 章收特殊族群與治療。

• 第 14 章：焦慮性疾患、身體型疾患與器質性及物質使用相關疾患。恐慌症、廣泛性焦慮症、畏懼症、強迫症與創傷後壓力症的鑑別與治療，身體症狀障礙症、轉化症與慮病相關診斷，飲食障礙症、睡眠障礙、人格障礙症與性別相關診斷，以及酒精、安非他命、鴉片類、K 他命等物質的中毒、戒斷與處置。
• 第 15 章：兒童青少年、老年精神疾患、自殺防治與精神科治療。注意力不足過動症、自閉症類群障礙症、抽動症與智能發展障礙症，老年族群的失智症、譫妄與憂鬱，自殺危險因子與防治，以及抗精神病藥物、抗憂鬱劑、情緒穩定劑、苯二氮平類藥物、電痙攣治療與經顱磁刺激。

依《First Choice 國考分科詳解：醫學（四）精神科》2025 年版的歷屆統計，103 至 113 年精神科每年出題約 28 至 32 題，11 年累計 323 題，分布如下。

上表用的是該書自己的分類欄位，裡面沒有僵直症這一類。本章把僵直症獨立成 13.3，因為它的鑑別範圍橫跨精神科與內外科，處置決策也自成一條。

臨床重點：依本書採用的歷屆題分類，精神科每年約 30 題，重點集中在準則核對。讀題時先把症狀翻成 MSE 詞彙，再圈出時間長度，接著判斷功能損害，最後確認精神病症狀與情緒發作的先後。這四步同樣適用於後面兩章，也能在陌生診斷題中提供穩定的判讀架構。