倫理題不是在四原則中挑一個名詞。先確認事實、病人能力與法律門檻，再找出價值衝突、可接受方案及需要記錄的理由。

五步推理

1. 醫療事實：診斷、可逆因素、預後、急迫性與各方案效益／負擔。
2. 病人立場：本人知道多少、想知道多少、現在是否有醫療決定能力、既往價值與文件。
3. 家庭與情境：主要照顧者、衝突、文化、經濟、兒少安全、第三人風險。
4. 法律與專業界線：說明與同意、保密例外、責任通報、強制治療及特別法。
5. 可執行計畫：提出建議、保留最小侵害、安排複評／倫理諮詢，完整記錄。

自主、行善、不傷害、公正可用來檢查方案，但不能取代上述事實與法規分析。

醫療決定能力：capacity 與法律地位分開

醫療決定能力（decision-making capacity）是臨床判斷，針對特定決定與特定時點；病情或藥物改變後可重新評估。英美文獻常以 legal competence 指法律上由法院或法律制度判定的資格，台灣實務應落回民法的成年、行為能力、監護／輔助宣告及各醫療特別法，不能直接把英文術語當成一對一法定名詞。

先處理譫妄、疼痛、缺氧、藥物、語言、聽視力與溝通障礙。失智、思覺失調症、智能障礙或受監護宣告都不表示病人對所有日常與醫療決定一概無法參與；拒絕醫師建議也不等於缺乏能力。病歷應寫「對哪一項決定、何時評估、四面向哪一項不足、有哪些可逆因素與支持措施」。

無法親自簽署時先辨認法源

醫療法第 63 條規範手術與麻醉：須說明手術原因、成功率或可能的併發症及危險，取得同意並簽具手術與麻醉同意書；緊急情況例外。第 64 條適用中央主管機關規定的侵入性檢查或治療，也要求說明、同意與同意書。病人為未成年人或無法親自簽具時，兩條容許由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具，沒有一般性的親屬順位表。

簽署者名單不等於授權家屬任意取代病人。團隊仍須確認病人的能力、可知偏好、專業適應症與最佳利益。安寧緩和醫療條例的最近親屬順位、病主法的 AD 與醫療委任代理人只在各自法定範圍內適用，完整規則見 16.4。

家庭溝通：從「誰說了算」轉回病人目標

親屬意見不一致時，先排除三種常見誤會：有人把 CPR、插管、管灌與一般照護混成同一選項；有人以為不做某項治療就是停止所有照護；有人用自己的價值代替病人。會談可用下列順序：

1. 請家屬各自說明「病人若能說話，最在意什麼」，而非先表決；
2. 由醫師統一說明預後、選項與可能結果；
3. 區分病人既往表達、家屬推測與家屬自身願望；
4. 依病人目標提出專業建議，寫出可執行的治療上限與症狀照護；
5. 持續衝突時安排第二意見、社工、安寧或倫理諮詢；涉及重大可避免傷害時啟動法定保護程序。

告知：本人是核心，節奏可以協商

病人自主權利法第 4 條保障病人對病情、醫療選項及可能成效、風險與預後的知情、選擇與決定權，關係人不得妨礙。第 5 條要求醫療機構或醫師以適當方式告知本人；病人未明示反對時，也可告知關係人。病人無行為能力、限制行為能力、受輔助宣告或不能為意思表示／受意思表示時，依法對本人及相關人作適當告知。

家屬要求「不要告訴病人」時，先問他們擔心的具體傷害，再確認病人想知道多少、希望誰在場。可以分段、換語言、選時機，也可以由病人授權家屬接收較多細節；不能直接用家屬偏好消除病人的知情權。

SPIKES 可作為談話骨架：安排環境（Setting）、先了解對方認知（Perception）、詢問希望知道的程度（Invitation）、分段提供資訊（Knowledge）、回應情緒（Emotion）、摘要與下一步（Strategy/Summary）。它是溝通工具，不是法律同意程序。

兒少告知

兒少的法律同意規則見 16.2，但告知與參與不必等到成年。依發展階段說明處置、影響與不確定性，詢問其理解、擔心與偏好。對學齡兒童用具體日常影響回答；青少年通常應直接參與選項與副作用討論。可以暫緩一次給完所有資訊，不能提供虛假保證。兒少的反對與團隊回應應記錄。

保密、第三人風險與法定通報

台灣的保密義務見刑法第 316 條、醫師法第 23 條與醫療法第 72 條，條文以「無故」洩漏為要件。兒少保護、家庭暴力、性侵害、傳染病等法律另設明文通報義務，符合條件時依法通報。

美國 Tarasoff 判例及各州後續規範不能直接當作台灣成文法上的普遍 duty to warn。病人對可辨識第三人提出具體且迫近的重大傷害計畫時，應立即做結構化風險評估、處理武器與接近途徑、評估精神衛生法強制程序及是否觸發明文通報。為防止重大迫切危害而揭露時，需說明正當事由並遵守必要性與比例：只給必要資訊、只給能降低危害的對象，記錄風險事實、替代方案、諮詢及實際揭露內容。

青少年初診可先說明保密界線：一般內容保密；若出現自傷、傷人、受虐或其他法定通報情形，醫療團隊需採取保護行動。當例外真的發生，儘可能先告知青少年將分享什麼、和誰分享及後續安排。

司法鑑定與治療角色

治療者以病人福祉與治療同盟為核心；鑑定者須為委託機關客觀回答法律問題，會查核卷證，且資訊會進入司法程序。由同一醫師兼任容易產生角色衝突。醫師法第 22 條並規定受有關機關詢問或委託鑑定時，不得為虛偽陳述或報告。

原則上由獨立鑑定者執行司法鑑定。主治醫師可以依合法程序提供病歷與事實性病程說明，避免直接回答行為時責任能力等超出治療觀察的法定問題。鑑定前要說明目的、委託者、資訊使用範圍及一般治療保密不完全適用；無法避免雙重角色時，在報告揭露限制。

公正與污名：把障礙列入治療計畫

可見皮膚病、精神疾病、癲癇與神經退化疾病都可能因污名降低就醫、服藥與社會參與。看到治療不一致時，先問費用、交通、工作、照顧責任、副作用、識字與語言、外觀困擾及對診斷的擔心。公正不只指資源平均分配，也包含提供病人實際能使用的方案。

醫師可明確澄清錯誤觀念，例如乾癬不具傳染性；依心理社會負擔調整疾病嚴重度與轉介；對高風險慢性病主動篩檢憂鬱與自殺意念。將「不配合」改寫成可處理的障礙，才有下一步。

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