影像題先問兩件事：這項檢查要回答哪一個臨床問題，以及結果會不會改變處置。影像徵象只是證據的一部分，不能脫離病程與檢查前機率單獨下診斷。
本節與各章的分工
小兒胸腔與頸部影像細節已在 2.6；神經影像物理、CT／MRI 選擇、磁振序列與造影劑安全已在 9.4。中風、顱內出血與靜脈竇栓塞見 10.1、10.2、10.7；小兒腹部、泌尿與骨骼影像見第 3、4 章；皮膚切片、伍氏燈與 KOH 見 7.0、7.1、8.0。本節保留跨科決策與容易落在章節間的安全問題。
依臨床問題選擇檢查
| 情境 | 優先檢查 | 決策重點 |
| 急性局部神經學缺損，考慮再灌流治療 | 非顯影頭部 CT，並依大血管阻塞機率接 CTA | 先排除出血並判斷血管處置路徑 |
| 雷擊樣頭痛 | 非顯影頭部 CT；陰性後是否追加腰椎穿刺或 CTA，依發作至檢查時間與臨床風險 | CT 敏感度受時間及影像品質影響 |
| 後循環症狀或疑似小病灶 | MRI 含 DWI，急性期仍可能偽陰性 | 正常影像不能取代連續神經學評估 |
| 產褥期、血栓風險與持續頭痛 | CT venography 或 MR venography | 平掃可能正常 |
| 首次非誘發性癲癇發作 | 急診影像依外傷、局部徵象、持續意識障礙等紅旗決定；病因評估通常需 epilepsy-protocol MRI | CT 與 MRI 回答的問題不同 |
| 抽搐停止後意識未恢復 | 緊急 EEG／continuous EEG；影像依病因線索加做 | 肌肉停止抽動不代表電生理發作終止 |
| 疑似細菌性腦膜炎 | 先決定是否有 CT-before-LP 指徵；採檢與抗生素不得因影像延誤 | 治療時效高於完成影像 |
| 嬰兒膽汁性嘔吐 | 穩定者上消化道攝影；休克或腹膜炎徵象者直接外科處置 | 疑似中腸扭轉需以小時計算 |
| 幽門狹窄、腸套疊、兒童闌尾炎 | 超音波優先 | 可同時降低輻射並提供動態資訊 |
| 發燒性泌尿道感染 | 腎臟膀胱超音波；VCUG 依異常超音波、非典型或反覆感染決定 | 影像用於找結構與逆流風險，不用來確診感染 |
| 疑似壞死性軟組織感染 | 立即外科評估；影像只在不延誤手術時協助 | 臨床不穩定時不得等待影像 |
上述檢查順序需結合生命徵象、資源與病人能否配合。像「target sign」「thumb sign」「parallel ridge pattern」都可能由其他狀況造成；題目若只給單一徵象，應把它視為提高或降低機率的線索，再用病程、分布與必要的病理或其他檢查確認。
兒童影像：正當化、最佳化、替代方案
兒童對游離輻射較敏感，預期壽命也較長。ACR 與 Image Gently 的實務原則可整理為三步：
- 正當化：結果是否會改變診療；沒有明確臨床問題的檢查不應執行。
- 最佳化：依體型、部位與問題調整掃描範圍及參數，避免多期掃描與重複檢查。
- 替代方案：在診斷能力相當時採超音波或 MRI；若 CT 能更快回答危及生命的問題，輻射風險不構成延誤理由。
成人參考有效劑量可幫助建立量級：胸部 X 光約 0.1 mSv、頭部 CT 約 1.6 mSv、腹部骨盆 CT 約 7.7 mSv。這些數值不能直接套算兒童個人風險；實際劑量受體型、機型與參數影響。開單與判讀時應查閱院內兒科 protocol、ACR relative radiation level 與檢查紀錄。
MRI 鎮靜：影像需求與氣道風險分開評估
MRI 對動作敏感，幼兒、嚴重發展遲緩或躁動病人可能需要鎮靜。安排前評估氣道、阻塞性睡眠呼吸中止、近期呼吸道感染、吞嚥與吸入風險、神經肌肉疾病、心肺狀態及顱內壓問題。鎮靜期間需有適當禁食評估、連續監測、能處理氣道的人員與恢復區觀察；急救能力不能由影像室位置取代。
新生兒及小嬰兒可先嘗試餵飽包裹（feed-and-wrap）、自然睡眠與減噪。學齡兒童可用事前說明、模擬掃描與照顧者支持提高完成率。若病人不適合長時間鎮靜，和放射科及麻醉團隊討論縮短 protocol、改變檢查時機或改用可回答問題的模式。
首次精神病發作何時做腦部影像
ACR Appropriateness Criteria 將成人 new-onset psychosis 的 MRI brain without contrast 與非顯影 CT 列為 May Be Appropriate，反映常規影像的臨床產出有限、但部分病人有可處理的器質性病因。影像決策應由下列紅旗提高優先度：
- 局部神經學徵象、頭部外傷、癌症或免疫抑制；
- 急性或波動性注意力障礙，符合譫妄表現；
- 新發癲癇、持續意識障礙或僵直症；
- 老年期首次人格改變、躁症或精神病症狀；
- 頭痛型態改變、顱內壓升高線索；
- 口面部不自主動作、自律神經不穩與癲癇，疑似自體免疫腦炎。
沒有紅旗的典型首次精神病發作，先完成病史、神經學檢查、物質與藥物評估及基礎檢驗。影像若安排，須先說清楚要排除的病因與偶發發現如何處理。
肢端色素病灶的皮膚鏡
掌蹠皮膚的色素位置能調整肢端黑色素瘤的懷疑度：平行溝型常見於良性肢端痣；平行脊型與肢端黑色素瘤高度相關。平行脊型也可能見於角層下出血、外源性染色、色素性疣、藥物性色素沉著及 Peutz–Jeghers 症候群，因此不是病理診斷。
判讀時結合近期變化、病灶不對稱、顏色與結構、病史及擦拭／刮除測試。可疑病灶應轉介皮膚科並取得足以評估 Breslow depth 的組織；切片方式依病灶大小與位置規劃，避免不適當取樣延誤分期。
影像安全核對
- 檢查要回答什麼問題，結果將如何改變處置？
- 有沒有需要先治療、不能等待影像的急症？
- 兒童 protocol、掃描範圍、造影劑與既往影像是否已核對？
- MRI 所需鎮靜的氣道與監測條件是否成立？
- 正常結果能排除哪些疾病，不能排除哪些？
- 皮膚鏡與放射學徵象是否已用病理、病程或其他證據確認？
本節主要依據
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®：Altered Mental Status, Coma, Delirium, and Psychosis；Seizures and Epilepsy；Suspected Physical Abuse—Child。
- Image Gently Alliance. 兒童影像正當化與劑量最佳化資源。
- ACR／RSNA RadiologyInfo. Radiation Dose from X-Ray and CT Exams。
- American Academy of Pediatrics／American Academy of Pediatric Dentistry. 兒童診斷及治療鎮靜監測指引（2019；2025 再版）。
- Tanioka M. J Dermatol. 2011；Ishihara Y, et al. Am J Dermatopathol. 2006。肢端病灶平行脊型的診斷限制與病理對照。