半夜三點，急診推進來一位 68 歲男性，左側肢體無力兩小時。非顯影頭部 CT 能迅速回答有無顱內出血與大型結構性病灶；若考慮大血管阻塞，還要依流程加做 CTA，不能把「排除出血」當成急性中風唯一的影像問題。神經影像從臨床問題開始：要找什麼、結果如何改變處置、哪一種工具能及時回答。

開單前先回答三個問題

影像檢查的價值不在解析度，而在它會不會改變下一步處置。下單之前先把三件事想清楚，選擇幾乎就決定了。

1. 我要排除的致命病灶是什麼。急性顱內出血常以非顯影 CT 起始；脊髓壓迫通常以 MRI 評估；疑似靜脈竇栓塞需要 CTV 或 MRV，平掃不足。
2. 病灶最可能在哪個解剖區。定位在幕上皮質、在腦幹、在脊髓，答案完全不同。本章前面幾節的定位推理，決定的就是這一步該開哪張單。
3. 這個決定有多急。溶栓時間窗內只能選最快能給答案的檢查；門診評估慢性白質病灶則有本錢等磁振造影。

臨床重點：影像應能回答診斷或處置問題。臨床已高度疑似疝脫時，先穩定呼吸循環、啟動降顱壓與神經外科處置；病況允許時仍需緊急影像確認病因與規劃介入，不能把治療和影像寫成二選一。

CT 與 MRI 的分工

物理基礎決定了各自的盲點

電腦斷層測量的是組織對 X 光的衰減程度，以 Hounsfield unit（HU）表示，水定義為 0 HU、空氣約為負 1000 HU、緻密骨在 1000 HU 以上。急性血塊因為血紅素蛋白密度高，約落在 50 至 70 HU，明顯高於灰質（約 35 HU）與白質（約 25 HU），所以在平掃影像上就是一塊亮白。這也解釋了電腦斷層的兩個先天限制：軟組織之間的對比差距太小，以及顱底與後顱窩被厚骨包圍時會產生射束硬化假影（beam hardening artifact），讓腦幹與小腦成為判讀死角。

磁振造影測量氫原子核在磁場與射頻脈衝下的回復行為，以不同序列放大組織差異，軟組織與後顱窩解析通常優於 CT。代價是掃描較久、易受動作影響，且重症監測與植入物安全需專門流程；金屬或電子裝置並非一概禁忌，須依 MR Safe、MR Conditional 或 MR Unsafe 的個別標示判斷。

選擇時機快查

國考陷阱：MRI DWI 對小型腦幹缺血通常比非顯影 CT 敏感，但急診 CT 仍用於快速排除出血，CTA 可直接找大血管阻塞。金屬動脈瘤夾也不是「只能 CT」；先確認廠牌、型號與 MR 安全條件，材質不明時不得貿然進磁場。

什麼時候要加做血管或灌流序列

平掃主要評估出血與早期實質變化；CTA／MRA 評估血管，灌流影像在特定再灌流情境估算缺血核心與低灌流區。任何一種影像都不是單獨的「組織還救得回來」證明。

• 電腦斷層血管攝影（CTA）：急性缺血中風尋找大血管阻塞、蜘蛛膜下腔出血找動脈瘤、頸動脈與椎動脈剝離。速度快、可近性高，是急診血管評估的主力。
• 電腦斷層灌流（CTP）：估算梗塞核心與缺血半影，用於延長時間窗的取栓決策。判讀屬於腦血管疾病的範疇，見第 10 章。
• 磁振血管攝影（MRA）：不需顯影劑即可評估顱內大血管，適合非急症與腎功能不佳者，但對細小分支與狹窄程度容易高估。
• 磁振靜脈攝影與電腦斷層靜脈攝影（MRV／CTV）：疑似顱內靜脈竇栓塞時的診斷首選，敏感度與特異度都優於平掃。

急性缺血性腦中風的影像流程與再灌流決策目前依據的是 2026 年美國心臟協會與美國中風學會的急性缺血性腦中風早期處置指引（Prabhakaran 等人，Stroke 2026;57:e316-e436），細節見第 10 章。這一節只處理「先照哪一張」的判斷。

頭部外傷與急性頭痛：什麼時候該照 CT

輕度頭部外傷在急診占比極高，但真正需要神經外科介入的不到百分之一。加拿大電腦斷層頭部規則（Canadian CT Head Rule）針對格拉斯哥昏迷指數 13 至 15 分的成人建立了決策門檻，是這個領域被引用最多的工具。

（原始推導見 Stiell 等人，Lancet 2001;357:1391-6；與紐奧良準則的前瞻比較見 Stiell 等人，JAMA 2005;294:1511-8。決定要照時，急性頭部外傷的初始影像是非顯影頭部電腦斷層，影像適當性的完整分級可查美國放射學會 ACR Appropriateness Criteria 頭部外傷 2021 年版。）

急性頭痛的影像決策則以「排除次發性頭痛」為軸心。突發達到最痛（thunderclap headache）、伴隨發燒與頸部僵硬、有局部神經學缺損、視乳突水腫、免疫功能低下、年齡大於 50 歲才首次出現的頭痛，都是要影像的紅旗。

CT 判讀的基本功

固定的巡視順序

急診看片沒有時間慢慢欣賞，靠的是固定順序不漏項。常用的巡視法是依序看血液、腦池、腦實質、腦室、骨頭：

1. 血液：腦實質內、腦室內、腦溝與腦池、硬腦膜下與硬腦膜上，五個位置逐一掃過。
2. 腦池：特別是中腦周圍的環池與基底池。這些低密度的腦脊髓液空間被抹平，是顱內壓升高與早期疝脫最敏感的影像指標。
3. 腦實質：灰白質分界是否清楚、有無不對稱的低密度區、有無腦溝變平。
4. 腦室：大小是否對稱、有無擴大（水腦）、有無被壓迫變形、中線是否偏移。
5. 骨頭：切到骨窗看骨折、顱底、鼻竇與乳突。

臨床重點：中線偏移、腦池受壓、腦室形變與臨床惡化都提示危險的佔位效應。沒有明顯中線偏移也不能排除後顱窩壓迫、雙側病灶或早期疝脫。

密度隨時間改變：血腫的陷阱

血塊的 CT 密度會隨血紅素濃度、貧血、凝血狀態與時間改變，並非所有急性出血都明顯高密度。等密度硬腦膜下血腫可能只留下腦溝消失、腦室受壓或皮質向內位移；雙側病灶可沒有中線偏移。可疑時應調整窗位、比較兩側並依臨床選擇 MRI 或後續 CT，不把單一密度當成排除依據。

早期缺血性中風在 CT 上的線索

超急性期缺血的組織含水量只上升幾個百分點，遠低於電腦斷層可分辨的門檻，所以最初數小時的平掃常常「看起來正常」。國考的標準取向是：發病 12 小時內的電腦斷層通常看不到明顯變化。真的有線索時，通常是下列幾種：

出血影像上另有兩個常考的高密度小點需要區分：點徵象（spot sign）指的是打顯影劑的電腦斷層或血管攝影上，出血血塊內出現一個或多個小高密度點，代表造影劑外滲、還在持續出血，預測血腫擴大與預後不良；而血管腔內的小高密度點（dot sign）指的是遠端血管內的血栓。兩者位置不同，意義完全不同。

出血的形狀反映的是解剖腔室

出血在電腦斷層上的形狀不是隨機的，而是被它所在的解剖腔室與筋膜界線塑造出來的。掌握這個對應關係，看到形狀就能反推腔室。

各類出血的病因、臨床表現與處置見第 10 章。形狀能提示腔室，但不能取代連續切面、病史與骨窗判讀。

MRI 序列：每一張在看什麼

序列快查表

擴散序列是急性缺血的關鍵

缺血後能量失衡造成細胞毒性水腫與擴散受限，DWI 可在很早期出現高訊號並伴 ADC 降低；但極小、後循環或過早掃描的梗塞仍可能陰性。T2／FLAIR 改變通常較晚，時間也受病灶大小、磁場與序列影響。

DWI 對急性缺血的優勢有明確的量化證據。Chalela 等人在 Lancet 2007 發表的前瞻性比較中，356 位疑似急性中風的病人同時接受磁振造影與非顯影電腦斷層，其中 217 位最終臨床診斷為急性中風。對急性缺血性中風，磁振造影的敏感度為 83%，電腦斷層僅 26%。同一研究中，磁振造影偵測急性顱內出血的能力與電腦斷層相當；Kidwell 等人在 JAMA 2004 的研究同樣顯示梯度迴訊序列偵測急性腦內出血的準確度不亞於電腦斷層，偵測慢性出血則優於電腦斷層。

不過敏感不等於萬無一失。Edlow 等人在 Neurology 2017 的統合分析納入 12 篇研究共 3,236 位病人，DWI 陰性的急性缺血中風合併盛行率為 6.8%（95% 信賴區間 4.9 至 9.3%），其中後循環缺血出現 DWI 陰性的勝算比是前循環的 5.1 倍。

臨床重點：DWI 陰性不能排除急性缺血性腦中風，尤其是後循環症狀（眩暈、複視、構音障礙、共濟失調）。急性缺血中風終究是臨床診斷，符合適應症時不應因為初次 DWI 陰性而放棄再灌流治療。

DWI 要與 ADC、T2／FLAIR 一起看

DWI 帶有 T2 加權成分，T2 高訊號可能透到 DWI 形成 T2 shine-through。ADC 是判斷是否真正擴散受限的必要對照之一，也要結合病灶分布、時間與其他序列。

ADC 通常在急性期下降，約一週前後可能回到接近正常，之後上升；DWI 高訊號可持續更久。這些是近似時間軸，不應用單一序列精確定年齡。FLAIR 也不能單獨分辨新舊病灶。

出血在 MRI 上的訊號會隨時間翻轉

血紅素代謝與細胞內外位置會改變 MRI 訊號，但下表只是典型演變；磁場強度、T2 或 T2* 序列、血腫大小與再出血都會改變外觀，不能把訊號組合視為精確時鐘。

典型記憶線可作考題骨架，但實際判讀要加看 GRE／SWI、DWI／ADC、CT 與臨床時間。T1、T2 都低訊號並非急性出血專屬，急性梗塞的 T2／FLAIR 也可能尚未明顯。

判讀語法：從影像特徵推病灶性質

看片不是背徵象，而是把四個要素組合起來推理。同一個高訊號，配上不同的位置與強化型態，指向完全不同的疾病。

1. 訊號特性：在哪個序列亮、哪個序列暗，有沒有擴散受限，有沒有磁化率效應。
2. 位置與分布：灰質還是白質、是否落在單一血管領域內、單發還是多發、對稱還是不對稱。
3. 強化型態：打了釓之後怎麼亮。
4. 佔位效應：有沒有推擠周邊結構。

血管領域是最有力的分類線索

楔形、含皮質與皮質下白質且貼合動脈灌流領域的病灶支持梗塞，但腫瘤、感染與發炎也可能模仿；多血管區或對稱性分布則擴大到代謝、中毒、缺氧、發炎與栓塞性病灶等鑑別。側腦室前後角只能做粗略方位參考，不能用來診斷 ACA、MCA、PCA 或內頸動脈阻塞；血管歸屬須看完整解剖與血管影像。

強化型態的意義

正常腦組織有血腦屏障，釓進不去所以不會亮。會亮就代表屏障被破壞，或這個結構本來就沒有屏障（腦下垂體、脈絡叢、硬腦膜、鼻黏膜）。

環狀強化的鑑別須整合病史、中心與壁的擴散、磁化率、灌流、光譜及追蹤。典型化膿性膿瘍中心常 DWI 高、ADC 低；部分腫瘤也會限制擴散，某些非典型感染則不限制，因此這個徵象提高或降低可能性，不能單獨定診斷。

臨床重點：看到環狀強化要加看 DWI／ADC、SWI、灌流與病灶分布，並回到免疫狀態、感染與腫瘤病史；沒有任何單一影像徵象能可靠區分所有膿瘍與壞死性腫瘤。

佔位效應與疝脫的影像指標

佔位效應要看中線、腦室、腦池、顳葉內側與後顱窩結構如何變形。腦池消失、中線快速增加、阻塞性水腦或腦幹受壓都屬急症訊號；影像嚴重度與臨床徵象不一定同步，正常大小或輕度下移也不能用單一毫米門檻診斷疝脫。

四種疝脫各有自己的影像簽名：大腦鐮下疝脫看扣帶回越過中線與中線偏移的幅度，鉤回疝脫看顳葉內側填進環池並擠壓同側中腦，中央型下疝看基底池消失與腦幹向下位移，小腦扁桃體疝脫看扁桃體下移穿過枕骨大孔並壓迫延腦。

造影劑與檢查安全

含碘造影劑（電腦斷層）

含碘造影劑用於 CTA／CTV、腫瘤或感染強化與活動性外滲等問題。急性中風與頭部外傷通常先做非顯影 CT，但疑似大血管阻塞、血管損傷或持續出血時常緊接 CTA／CTV；不能把「初始平掃」誤寫成整個流程都不加顯影。

腎功能方面，美國放射學會與美國腎臟基金會在 Radiology 2020 年發表的共識聲明（Davenport 等人）明確指出，靜脈注射含碘造影劑造成急性腎損傷的風險長期被高估，並區分了「造影劑誘發的急性腎損傷」（contrast-induced AKI，由造影劑造成）與「與造影劑同時發生的急性腎損傷」（contrast-associated AKI，只是時間上巧合）。實務門檻如下：

ACR 現稱 allergic-like reaction；其機轉可為 IgE 或非 IgE，不等於腎臟風險。海鮮過敏不會因「碘」而成為特殊禁忌，最重要的危險因子是先前對同類造影劑的反應。是否改用造影劑或預先給藥，依既往反應嚴重度、替代檢查與 ACR 2025 手冊／院內流程決定；預先給藥不能消除所有反應。metformin 是否暫停則看急性腎損傷、eGFR 與動脈導管風險，不是所有使用者一律停藥。

釓造影劑（磁振造影）

要打的情境是腫瘤、感染、發炎與脫髓鞘（用強化來判斷病灶是否處於活動期）、腦膜疾病、腦下垂體病變。不需要打的情境包括急性缺血中風的常規評估、單純的白質病灶負荷評估、以及大多數的頭部外傷追蹤。

腎因性全身性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis, NSF）是釓造影劑最受注意的風險，但現行第二類釓製劑的風險已被證實極低。美國放射學會與美國腎臟基金會在 Radiology 2021 年的共識聲明（Weinreb 等人）指出，在估算腎絲球過濾率低於 30 的病人身上，4,931 次第二類釓製劑的施打中沒有出現任何一例 NSF，風險上限估計為 0.07%；同時指出施打第二類或第三類釓製劑後，通常不需要為此開始或調整透析。臨床上的取捨方式是把「延誤診斷的傷害」與「極低的 NSF 風險」放在同一個天平上評估，而不是一律拒絕。懷孕婦女方面，釓可通過胎盤，非必要不使用。

磁振造影的安全禁忌

（實務判定依美國放射學會 MR 安全手冊最新版與院內磁振造影安全流程；所有病人進場前都必須完成金屬與植入物篩檢表。）

臨床重點：MRI 安全靠裝置的確切廠牌、型號與掃描條件，不靠「有金屬／沒金屬」二分法。材質不明的顱內動脈瘤夾在完成文件確認前不得進磁場；CT 也可能因金屬假影降低診斷品質。

腰椎穿刺前的影像判斷

真正的危險是壓力梯度，不是壓力本身

腰椎穿刺的神經學危險主要來自佔位病灶、阻塞性水腦或後顱窩病變造成的顱脊壓力梯度；降低腰椎蛛網膜下腔壓力可能促進腦組織位移。是否安全還要同時評估凝血、穿刺部位感染與脊椎病灶，不能只問顱內壓數字。

特發性顱內高壓在影像先排除佔位與靜脈竇栓塞後，需要腰椎穿刺量開壓並分析腦脊髓液；診斷性放液有時暫時緩解症狀，但反覆大量腰椎穿刺不是長期常規治療。腦膿瘍或後顱窩腫瘤即使沒有已知開壓升高，仍可能存在危險壓力梯度。

疑似細菌性腦膜炎：哪些人要先照 CT

美國感染症醫學會（IDSA）2004 細菌性腦膜炎指引列出下列成人危險特徵，出現時應先做頭部 CT 再腰椎穿刺。IDSA 官網目前已將此版標為 archived；它仍是經典考點，但臨床應再核對最新在地與院內流程。

這份清單主要根據 Hasbun 等人 2001 年的前瞻研究。沒有上述危險特徵時，通常不需只為了排除腫塊效應而等待 CT；仍須先確認血小板／凝血、穿刺部位、呼吸循環穩定與其他腰椎穿刺禁忌。

國考陷阱：若 CT 會延後腰椎穿刺，先抽血液培養並立即給經驗性抗生素；符合適應症時在第一劑抗生素前或同時給 dexamethasone，再做影像與腰椎穿刺。不得為等待 CT、LP 或革蘭氏染色延誤抗菌治療。

臨床重點：影像正常不等於顱內壓正常。病人若已出現臨床疝脫徵象（瞳孔不等大且對光反射消失、去皮質或去大腦姿勢、庫欣三徵的高血壓合併心搏過緩與呼吸不規則），無論電腦斷層看起來如何都不做腰椎穿刺，直接進入降腦壓與外科處置。

其他必須先想到影像的腰椎穿刺情境

蜘蛛膜下腔出血的「6 小時 CT」來自 Perry 等人的前瞻研究：在特定收案、現代掃描儀與合格判讀條件下敏感度極高。不能把研究結果外推成所有雷擊樣頭痛在 6 小時內 CT 陰性都零風險；貧血、掃描品質、判讀經驗、神經缺損與檢前機率都會影響下一步。

特發性顱內高壓的影像則有一組特徵性表現。Friedman 等人在 Neurology 2013 年修訂的診斷準則中，當病人沒有視乳突水腫也沒有第六對腦神經麻痺時，需要在磁振造影上具備下列四項中的三項才支持診斷：腦下垂體扁平化、後鞏膜扁平化、視神經鞘蛛網膜下腔擴張（可伴隨視神經迂曲）、以及橫竇狹窄。

快查與陷阱總表