值班最常接到的一通電話是「這個病人怪怪的」。護理師說老先生下午還好好的，晚上開始把點滴管當電話講，一直吵著要下床回家。這時候該決定的不是給不給鎮靜劑，而是先分清楚兩件事：他是清醒程度掉下來了，還是清醒但腦子亂掉了？這個急性變化背後是感染、藥物、電解質，還是顱內出了事？意識障礙是所有科別共用的第一線問題，國考則習慣把它拆成三種考法：GCS 怎麼算、譫妄怎麼認、腦死怎麼判。

意識的兩個軸：清醒程度與意識內容

意識可以拆成兩個彼此獨立的成分，這是本節所有鑑別的骨架。

• 清醒程度（arousal，level of consciousness）：由腦幹上行網狀活化系統（ascending reticular activating system, ARAS）維持，從中腦被蓋向上經視丘投射到兩側大腦皮質。
• 意識內容（awareness，content of consciousness）：由兩側大腦皮質與其連結網路產生，包含注意力、定向感、記憶、語言與思考。

持續昏迷通常需要兩側大腦半球／丘腦網路廣泛失能，或腦幹上行喚醒系統受損。單側大腦病灶若造成昏迷，多半已有腫塊效應、疝脫、癲癇活動或更廣泛網路影響。偏癱、失語後意識逐漸轉差時，要立即評估水腫、出血轉化、癲癇與其他全身性因素，不能只歸因於原有皮質缺損。

臨床重點：清醒程度大致正常、但意識內容混亂的狀態叫急性混亂狀態（acute confusional state），譫妄屬於這一類。清醒程度掉到叫不醒才叫昏迷。譫妄與昏迷不是同一條線上的輕重之分，DSM-5-TR 明確把「發生在清醒度嚴重下降或昏迷情境」的認知障礙排除在譫妄診斷之外。

意識程度的描述與分級

台灣臨床慣用的中文分級是一條由清醒到昏迷的連續光譜。

這套詞彙在不同教科書的定義並不一致，lethargy、obtundation、stupor 之間的界線是連續而非離散的。正確的紀錄方式是寫下「給了什麼刺激、出現什麼反應」，再附上量表分數，而不是只留一個形容詞讓下一班自己猜。

昏迷指數 GCS

Glasgow Coma Scale 把反應拆成睜眼、語言、動作三項分別計分，總分 3 到 15 分。近年官方版本把刺激描述改為「對聲音」與「對壓力」，取代舊版的「對呼喚」與「對疼痛」，內容相同。

實務上有四個容易失分的細節。

• 最低分是 3 分，沒有 0 分。任何一項的最低值都是 1。
• 總分相同不代表狀況相同。E1V1M4 與 E4V1M1 都是 6 分，但病灶位置與預後完全不同，紀錄時三項分數要分開寫。
• 插管或眼瞼腫脹到無法評估時，現行結構化做法是記為「無法測試」（non-testable, NT），語言項常寫成 VT 或 V-ET 並註明原因，而不是逕自給 1 分；文獻上另有以睜眼加動作分數推估整體嚴重度的做法。
• 去皮質樣屈曲在 GCS 動作項為 3 分，伸直為 2 分；這是描述動作反應，不足以精確定位病灶高度或單獨預測預後。

延伸量表在特定情境更好用。

意識障礙的病因分類

初步可同時評估結構性病灶與瀰漫性（代謝、中毒、感染）原因。下列徵象用於調整優先順序，兩類可以共存，表現也可能重疊。

臨床重點：代謝性昏迷常保留瞳孔對光反射；新出現瞳孔不等大、單側固定放大或腦幹反射消失要優先排除疝脫與結構性病灶。瞳孔只是線索：鴉片類可造成針尖瞳孔，抗膽鹼或交感興奮性中毒可使瞳孔放大，不能單靠瞳孔二分病因。

急診常用的記憶法 AEIOU-TIPS 可以當成「不要漏掉可逆病因」的檢核清單：Alcohol、Endocrine 與 Electrolyte、Insulin（高低血糖）、Opiates 與 Oxygen、Uremia、Trauma 與 Temperature、Infection、Psychiatric 與 Poisoning、Stroke 與 Seizure 與 Shock。它是清單而非診斷流程，實際順序仍應由病史與生命徵象決定。

昏迷的模仿者

有幾種狀態外觀像昏迷，實際的清醒程度或意識內容完全不同，誤判的代價很高。

譫妄：定義與診斷準則

譫妄是急性且波動的注意力與覺察障礙，代表器質性腦功能失調，而非原發性精神疾病。病因可在全身（藥物、感染、代謝、器官衰竭），也可直接來自腦部（中風、癲癇、腦炎）；看到譫妄先找可逆原因與立即危險，而不是先以鎮靜掩蓋症狀。

譫妄在高齡住院、術後、加護病房與安寧情境都很常見，比例會隨族群、疾病嚴重度與篩檢工具而大幅變動。低活動型不吵不鬧，尤其容易漏診，因此重點不是背單一盛行率，而是與病人基準狀態比較並重複篩檢。

DSM-5-TR 的五項要件

台灣教學常用的 4C 口訣與這五項要件對得起來：Course（急性發作、起伏不定）、Consciousness（意識程度改變，核心是注意力障礙）、Cognition（定向感喪失，順序多為時間、地點、人物）、Consequence（是內外科疾病的結果）。

CAM：臨床最常用的評估工具

Confusion Assessment Method（CAM）由 Inouye 等人於 1990 年發表，把 DSM 準則操作化成四個床邊可判斷的特徵。

CAM 演算法需同時具備特徵一與特徵二，再加上特徵三或四。原始研究效能很高，但臨床表現取決於施測者訓練、選用的認知測驗與族群；陰性結果若與病史不符，仍須重複評估。

臨床重點：注意力不集中是譫妄的核心，也是最常被漏掉的一項。3D-CAM 的驗證研究中，88% 的譫妄病人屬於低活動型或動作表現正常，不吵不鬧。被漏診的幾乎都是這群安靜的病人，而低活動型的預後反而比高活動型更差。

臨床亞型

誘因：前置因子與誘發因子

譫妄的成因是多因子模型：脆弱的病人加上足夠的急性打擊。前置因子越多，只要很小的誘發因子就會發病；反過來說，原本健康的年輕人出現譫妄，通常代表打擊相當嚴重。

考點：國考很愛問某一項屬於前置還是誘發因子。判準很單純：入院前就存在、當下無法改變的屬前置因子（年齡、性別、失智、慢性病、長期既有用藥造成的脆弱性）；住院期間新加上去、原則上可以移除的屬誘發因子（手術、新開立或加量的藥物、導管、約束、加護病房環境）。加護病房環境是誘發因子，不是前置因子。

尋找可逆誘因時用 DELIRIUMS 逐項清點。

藥物與停藥都值得優先盤點：抗膽鹼藥、鎮靜安眠藥、鴉片類與多重用藥可能誘發譫妄；酒精、benzodiazepines 與巴比妥類戒斷也可直接造成譫妄。應做完整藥物核對，而不是只查新開藥。

檢查怎麼安排

• 先做床邊與病史導向評估：生命徵象、氧合、指尖血糖、疼痛、藥物與戒斷、尿滯留／糞便嵌塞、脫水及完整神經學檢查。常見基本檢驗包括全血球計數、電解質、腎功能與血糖，但應依情境增減。
• 視情況追加：肝功能、動脈或靜脈血氣、心電圖、胸部影像、培養、毒物檢查、腰椎穿刺或腦電圖。尿液檢查與培養應有泌尿症狀或其他感染證據，避免把無症狀菌尿誤當病因。
• 腦部影像不需對所有譫妄常規安排；頭部外傷、新局部神經學徵象、明顯意識程度下降、抗凝背景、疑似感染／腫塊或初步評估仍無法解釋時，影像門檻降低。ACR 2024 意識狀態改變準則也依是否有局部徵象與已知全身性原因分情境選擇。

臨床重點：譫妄的檢查由病史、生命徵象與神經學檢查驅動；常見病因包括藥物、感染、代謝與中樞神經疾病。影像不是人人必做，也不能因常見病因在全身就漏掉中風、出血、癲癇或腦炎。目前沒有單一生物標記可取代臨床診斷。

譫妄、失智症與原發性精神病的鑑別

臨床重點：失智症是譫妄最強的前置因子，兩者共病極為常見。臨床上最常見的情境不是二選一，而是「失智症病人身上疊了一層譫妄」（delirium superimposed on dementia）。判斷關鍵永遠是「與這位病人自己的基準狀態相比有沒有急性改變」，這需要向熟悉他的家屬或照顧者取得病史，光看當下的認知測驗分數分不出來。

譫妄的長期預後不是良性的。一份統合分析顯示，控制年齡、性別、共病嚴重度與基準失智症之後，曾發生譫妄的高齡病人在平均 22.7 個月的追蹤中死亡風險比為 1.95（95% CI 1.51 到 2.52），入住機構的勝算比為 2.41（1.77 到 3.29）；後續發生失智症的勝算比雖高達 12.52，但僅來自兩篇研究、信賴區間 1.86 到 84.21 極寬，只能視為方向性證據。

失智症的完整診斷流程、分型與治療見第 11 章；原發精神病的鑑別與處置見 14.4，物質使用、酒精或鎮靜安眠藥戒斷的詳細藥物流程見 15.3。本節只處理「是否為譫妄」、可逆誘因與第一線安全處置。

譫妄的處置

非藥物介入是第一線

以 Hospital Elder Life Program（HELP）為代表的多元組合介入，可顯著降低譫妄發生率（合併勝算比 0.47，95% CI 0.38 到 0.58），對住院中跌倒的降幅更大（勝算比 0.38，95% CI 0.25 到 0.60）。有效成分很樸素。

• 反覆提供定向感：時鐘、日曆、家屬陪伴，每次接觸先自我介紹並說明時間與地點。
• 睡眠節律：白天拉開窗簾與燈光，夜間降低噪音與不必要的喚醒，用非藥物方式促眠。
• 早期活動：白天避免臥床，鼓勵下床走動，儘早移除不必要的導管與點滴。
• 感官矯正：把眼鏡與助聽器戴上，感覺剝奪會直接惡化譫妄。
• 基本生理：補充水分、處理便祕與尿滯留、控制疼痛。

加護病房情境須精確讀 2025 SCCM PADIS focused update：對「已插管且以淺鎮靜或降低譫妄為最高優先」的成人，條件式建議 dexmedetomidine 優於 propofol（中等確定性）；另條件式建議 enhanced mobilization／rehabilitation 優於單位常規活動（中等確定性），以及 melatonin 優於不給 melatonin（低確定性）。melatonin 建議針對整體重要結局，不能改寫成已證實治療譫妄或改善睡眠。

紅旗：身體約束可能加重譫妄與傷害，應先處理疼痛、尿滯留、環境刺激並增加陪伴；只有立即危險且較低限制措施失敗時，才依院內規範短暫使用並頻繁重評。低活動型也需要主動找病因，不能因安靜就只觀察。

藥物只處理危險的躁動

隨機試驗與系統性回顧不支持用抗精神病藥常規縮短譫妄病程或降低死亡率。2025 SCCM PADIS focused update 的精確結論是：低確定性證據下，工作小組無法建議支持或反對抗精神病藥相較於 usual care 治療 ICU 譫妄；這不是支持常規使用。若嚴重躁動或精神症狀造成病人或他人立即危險，且降刺激、陪伴與口頭安撫無效，可在個別評估 QTc、錐體外症狀、巴金森症／路易氏體失智與交互作用後，短期、最低有效劑量使用並每日停藥評估。

臨床重點：benzodiazepines 可能誘發或加重一般譫妄，不用來治療一般失眠或躁動；酒精／benzodiazepine 戒斷、癲癇重積與緊張症等特定情境則有其適應症。長期使用者不可突然停藥。巴金森病與路易氏體失智對 D2 阻斷特別敏感，藥物選擇應由熟悉病況的團隊決定。具體戒斷與精神藥理流程見 15.3 與 14.4。

腦死判定的基本概念

腦死是依嚴格程序確認腦與腦幹功能不可逆喪失，在法律上等同死亡；無反應清醒症候群仍保有腦幹功能與睡醒週期，兩者不可混用。台灣依《人體器官移植條例》第四條第二項授權的《腦死判定準則》辦理；全國法規資料庫截至民國 115 年 7 月 31 日的整編資料仍列最近修正日為民國 101 年 12 月 17 日。臨床與國考應依台灣法定程序，不能把美國指引門檻直接套用。

先決條件

• 昏迷指數 5 或小於 5 的深度昏迷，且必須依賴人工呼吸器維持呼吸。
• 昏迷原因已經確定，且遭受無法復原的腦部結構損壞。
• 排除可逆性昏迷：因新陳代謝障礙、藥物中毒影響尚未消除，或體溫低於攝氏 35 度所致者，不得進行判定。

觀察期

觀察期間必須持續呈現深度昏迷，至期間屆滿時昏迷指數仍為 3，且無自發性運動、去皮質或去大腦異常姿勢、癲癇性抽搐，才能進入判定性腦幹功能測試。

判定性腦幹功能測試

依序進行腦幹反射測試與無自行呼吸測試。六項腦幹反射全部消失才符合。

無自行呼吸測試的步驟固定，數字是考點。

1. 由人工呼吸器供應 100% 氧氣 10 分鐘，再給 95% 氧氣加 5% 二氧化碳 5 分鐘，使動脈血二氧化碳分壓達到 40 mmHg 以上。
2. 卸除人工呼吸器，改由氣管內管供應 100% 氧氣，每分鐘 6 公升。
3. 觀察 10 分鐘後，動脈血二氧化碳分壓須達 60 mmHg 以上，同時檢視是否能自行呼吸。
4. 確定不能自行呼吸後，立即接回人工呼吸器。

次數、間隔與人員

必須完成二次程序完全相同的判定性腦幹功能測試，兩次都符合腦幹反射消失與無自行呼吸，才可判定為腦死。

判定須由二位具腦死判定資格的醫師共同為之，其中一人宜為富有經驗的資深醫師。三歲以上病人由神經科或神經外科專科醫師，或具腦死判定資格的麻醉科、內科、外科、急診醫學科、兒科專科醫師執行；足月出生未滿三歲者須由具腦死判定資格的兒科專科醫師執行。判定應在設有加護病房、具診斷結構性腦病變儀器設備，以及人工呼吸器與血液氣體測定設備的醫院進行。依《人體器官移植條例》第五條，進行死亡判定的醫師不得參與後續的器官摘取與移植手術。

臨床重點：台灣準則要求二次完整判定性腦幹功能測試，成人間隔至少 4 小時；無自行呼吸測試以 PaCO2 達 60 mmHg 以上為法定門檻。美國 2023 AAN／AAP／CNS／SCCM 共識對成人一般要求至少一次檢查，且 apnea test 需同時無呼吸、動脈 pH 小於 7.30、PaCO2 至少 60 mmHg 且較測試前基準上升至少 20 mmHg（慢性高碳酸血症另有規定）。美國並要求核心體溫至少 36°C、成人收縮壓至少 100 mmHg 且 MAP 至少 75 mmHg。這些差異只供比較，台灣實務與作答仍以現行準則為準。

本節速記

• 持續昏迷通常來自兩側大腦／丘腦網路廣泛失能或腦幹上行喚醒系統受損；單側病灶造成昏迷時要找腫塊效應、疝脫、癲癇或額外瀰漫性因素。
• GCS 三項分開記錄，最低 3 分；插管記 NT 或 VT 而非直接給 1 分；去皮質（屈曲）3 分高於去大腦（伸直）2 分。
• 代謝性昏迷常保留瞳孔對光反射且表現較對稱；瞳孔不等大或單側固定放大要先排除結構性病灶與疝脫，但毒物是重要例外。
• CAM 演算法：特徵一（急性且波動）加特徵二（注意力不集中），再加特徵三（思考混亂）或特徵四（意識程度改變）任一項。
• 譫妄與失智症的分水嶺是「發作速度、意識程度、注意力、波動性」四項；共病時看的是與基準狀態相比有無急性改變。
• 譫妄處置以找病因與多重非藥物介入為核心；抗精神病藥不常規治療病程，只有立即危險且非藥物措施失敗時才短期個別化使用。benzodiazepine 不治療一般譫妄，但戒斷、癲癇重積與緊張症等另有適應症。
• 台灣腦死判定的四組數字：先決條件 GCS 小於或等於 5、觀察期屆滿 GCS 為 3、觀察期 12 小時或 72 小時、無自行呼吸測試 PaCO2 由 40 mmHg 起至 60 mmHg 以上，成人兩次測試間隔至少 4 小時。