藥物疹的第一個判斷不是要不要給抗組織胺，而是這究竟是會自己好的藥疹，還是死亡率可達兩三成的嚴重皮膚不良反應（severe cutaneous adverse reaction, SCAR）。分流靠三件事：用藥到出疹的潛伏期、疹子的原發型態、有沒有黏膜與全身器官線索。三者一起看，多數藥物反應在床邊就能定位。

從潛伏期先縮小範圍

同一顆藥可以造成完全不同型態的皮膚反應，但每一型的時間窗相當固定。問清楚每一種藥各是哪一天開始吃的，比問有沒有藥物過敏史有用得多。

紅旗徵象：皮膚疼痛勝過搔癢、紫斑性斑疹或扁平非典型標靶病灶、水疱或表皮剝離、黏膜糜爛、臉部水腫、高燒、多處淋巴結腫大、嗜酸性球或非典型淋巴球增多、肝功能異常。任一項都應提高對 SCAR 的警覺，立即檢視並停用可疑藥、安排必要檢查與專科評估。

常見且多數良性的藥物疹

發疹型藥物疹

占藥物疹八成以上，是最常見的型態。用藥後 4 至 14 天由軀幹開始出現對稱的紅斑與丘疹，向四肢擴散，會癢，黏膜通常不受侵犯，停藥後 1 至 2 週消退並輕微脫屑。常見藥物是 β-lactam 與 sulfonamide 類抗生素、抗癲癇藥、allopurinol 與 NSAID。

麻煩的是 DRESS 與 SJS/TEN 的最初一兩天看起來也像發疹型藥物疹。判斷不能只看疹子：要量體溫、翻眼結膜與口腔、看有沒有臉部水腫，並驗全血球分類與肝功能。疹子從斑丘疹轉成紫斑、開始痛，或病人越燒越高，就不再是單純藥物疹。

固定型藥物疹

每次服用同一種藥，就在同一個部位長出界線清楚的圓形或卵圓形紅至紫紅色斑塊，可起水疱或糜爛。好發於生殖器、肛周、口唇、手足與眼周，也可能落在舊傷口或針扎處。首次致敏可能服藥數週到數年才發作，再次服藥後數分鐘到數小時內原位復發，消退後留下逐次加深的發炎後色素沉著。常見藥物是 NSAID、sulfonamide、tetracycline 與 barbiturate。

泛發型大水疱固定型藥物疹（generalised bullous fixed drug eruption, GBFDE）是最需要和 TEN 分清楚的變異型：病灶通常界線清楚，病灶之間可見外觀正常皮膚，黏膜相對較少且較輕，並常能追出過去同部位復發或殘留色素。剝離面積可以很廣，不能用低於 10% 當成必要條件。台灣藥害救濟資料中 GBFDE 死亡率 11.8%，不能因為名稱含固定型藥物疹就視為良性。

藥物性蕁麻疹與血管性水腫

三條路徑要分開。IgE 媒介以 β-lactam 為典型，1 小時內發作，可進展成 anaphylaxis。非免疫性的肥大細胞直接活化見於 NSAID 抑制 COX-1、opioid、vancomycin 輸注反應與顯影劑，臨床像蕁麻疹但沒有致敏期。第三條是 bradykinin 媒介的 ACE inhibitor 血管性水腫：沒有風疹塊、不癢，可在用藥數月甚至數年後才第一次發作，抗組織胺與類固醇效果差，處置重點是氣道與永久停藥。

單一風疹塊超過 24 小時不退、會痛、消退後留紫斑或色素，要想 urticarial vasculitis 而不是單純蕁麻疹，鑑別見 7.3。

SCAR 光譜的皮膚科辨識

SJS 與 TEN

分類看的是表皮剝離占體表面積（body surface area, BSA）的比例，不是紅斑面積：小於 10% 是 SJS，10% 至 30% 是 SJS/TEN overlap，大於 30% 是 TEN。

典型病程是先有數天前驅期，發燒常超過 39 度，伴喉嚨痛、結膜炎與皮膚灼痛；接著出現紫斑性斑疹或扁平非典型標靶病灶，快速融合並產生鬆弛水疱，最後成片表皮剝離，露出紅色滲液的真皮。眼、口咽與生殖泌尿道黏膜糜爛很常見，也常同時侵犯多處，但黏膜受犯數量不是診斷必要條件。發紅區域的 Nikolsky sign 可呈陽性。皮膚切片可見全層表皮壞死而真皮發炎細胞稀少，可與 SSSS 的顆粒層裂開及 AGEP 的角層下膿疱區分。

死亡率 SJS 可達 10%、TEN 至少 30%；台灣藥害救濟申請案中 SJS/TEN 為 28.9%。

DRESS

潛伏期最長，多在用藥後 2 至 8 週。臨床先是 38 至 40 度高燒，接著約八成病人出現麻疹樣疹，可夾雜標靶樣病灶、水疱或膿疱，約一成進展成侵犯超過 90% 體表面積的紅皮症。臉部水腫約三成、多處淋巴結腫大約七成，是與一般藥物疹最有鑑別力的兩個外觀特徵。

血液與器官受犯是診斷核心。周邊血可見嗜酸性球增多與非典型淋巴球；肝臟最常受累，也可侵犯腎、肺與心肌。HHV-6 或 EBV 再活化與病程延長相關。RegiSCAR 是加權驗證分數，需綜合發燒、淋巴結、嗜酸性球與非典型淋巴球、皮疹範圍與特徵、器官侵犯、病程及排除其他病因：小於 2 分為排除，2 至 3 分可能，4 至 5 分很可能，6 分以上確定。不能把早期研究的收案條件「至少三項」當成診斷門檻。

DRESS 有兩個臨床陷阱：停藥後病情仍可能繼續惡化甚至反覆；痊癒數月後可能出現自體免疫後遺症，包括 Graves 病、橋本氏甲狀腺炎、第一型糖尿病與自體免疫溶血性貧血，一項 52 人的追蹤研究長期後遺症累積發生率為 11.5%。整體死亡率約 8%，台灣藥害救濟資料為 36%，後者只納入申請救濟的重症，不可當成一般發生率。

AGEP

約九成由藥物引起。抗生素相關者常在約 1 至 2 天內發作；hydroxychloroquine 等非抗生素可能延至數日或數週，不能因超過 48 小時就排除。臨床是在水腫性紅斑上冒出數十至數百顆針頭大、非毛囊性的無菌小膿疱，常先從臉部與腋下、腹股溝等對磨部位開始，數小時內擴散全身。常伴發燒與嗜中性球增多。多數在 15 天內消退，退疹時呈領圈狀脫屑。切片見角層下或表皮內海綿狀膿疱。EuroSCAR 驗證計分分為排除（0 分以下）、可能（1 至 4 分）、很可能（5 至 7 分）與確定（8 至 12 分）。

常見藥物為 aminopenicillin、cephalosporin、quinolone、macrolide、sulfonamide、clindamycin、metronidazole、carbapenem、diltiazem、hydroxychloroquine、terbinafine、carbamazepine 與 NSAID。最需要鑑別的是泛發性膿疱性乾癬：後者多有乾癬病史、沒有清楚的用藥時序，也不會在兩週內自行收乾。

四型一次比較

Nikolsky sign 代表什麼

Nikolsky sign 是在外觀正常或僅發紅的皮膚施加側向剪力後，表皮即與下層分離。它代表表皮附著力喪失，不是特定疾病的診斷，但能把水疱性疾病快速分成兩群。

Asboe-Hansen sign（間接 Nikolsky sign）是壓迫既有水疱頂端使其向旁邊未起泡的皮膚延伸，意義相同。自體免疫水疱性疾病的完整鑑別見 8.1。

致病藥物與 HLA 基因型

台灣藥害救濟資料庫 1999 至 2016 年共 952 件 SCAR 申請案：SJS/TEN 661 件（SJS 455、TEN 206）、DRESS 228 件、GBFDE 34 件、AGEP 18 件。致病藥物有明顯的型態偏好。

• SJS/TEN 前五名：allopurinol、carbamazepine、phenytoin、diclofenac、lamotrigine。
• DRESS 前五名：allopurinol、phenytoin、co-trimoxazole、carbamazepine、phenobarbital。
• GBFDE 以 mefenamic acid 為首。
• AGEP 以 NSAID 與 β-lactam 類抗生素為主。

HLA 與藥物過敏的關聯是等位基因、藥物、表現型三者綁定，不能只記藥名。

台灣的篩檢制度

主管機關自 2007 年 9 月起要求含 carbamazepine 成分藥品仿單加註嚴重皮膚不良反應警語。健保自 2010 年新增 HLA-B*15:02 基因檢測給付，現行醫療服務給付項目代碼 12196B，適用初次需使用含 carbamazepine 成分藥品，且診斷為癲癇、三叉神經痛、腎原性尿崩症或雙極性疾患的病人，每人終生給付一次，並須把藥物過敏基因型註記於健保卡。

HLA-B*58:01 檢測自 2022 年 6 月 1 日納入給付，代碼 12213B，適用初次使用 allopurinol 且符合下列情形之一者：尿酸過度製造、已用最大耐受劑量排尿酸藥仍控制不佳（尿酸大於等於 6 mg/dL）、排尿酸藥有禁忌、尿酸結石，或化療期間預防急性尿酸腎病。曾連續使用 allopurinol 一個月以上或累計三個月以上者不予給付，同樣終生一次。

制度成效有前瞻資料支持。Chen 等人 2011 年發表於 New England Journal of Medicine 的台灣研究篩檢 4,877 人，HLA-B*15:02 陽性率 7.7%，陰性者使用 carbamazepine 後無人發生 SJS/TEN，依歷史發生率預期約 10 例。Ko 等人 2015 年發表於 BMJ 的全國前瞻世代研究篩檢 2,910 人，陽性率 19.6%，陰性者使用 allopurinol 後無 SCAR 發生，預期約 7 例。

考點重點：篩檢陰性只排除該基因型相關的風險，不等於零風險，仍須衛教病人出疹或發燒時立即回診。HLA-B*15:02 只預測 SJS/TEN，不能用來排除 carbamazepine 造成的 DRESS 或發疹型藥物疹，那要看 HLA-A*31:01。指引的建議對象是尚未用過該藥的病人；已長期服用而未出現皮膚不良反應者，不以基因型作為停藥理由。

其他常考的藥物性皮膚反應

國考陷阱

• 分 SJS 與 TEN 看的是表皮剝離面積而非紅斑面積，10% 與 30% 是兩條界線，中間為 overlap。
• carbamazepine 配 HLA-B*15:02、allopurinol 配 HLA-B*58:01、abacavir 配 HLA-B*57:01，選項常故意交叉配對。
• SJS/TEN 的 Nikolsky sign 是陽性；題目描述 Nikolsky sign 陰性的大水疱病，多半在問類天疱瘡。
• 多形性紅斑以典型三環標靶病灶為主，多與 HSV 感染相關，現行分類與藥物引起的 SJS/TEN 分開處理。
• 用藥兩天內冒出的無菌小膿疱是 AGEP；用藥兩週到兩個月後發作、合併臉部水腫與嗜酸性球增多的是 DRESS。
• 同部位反覆發作並留下色素沉著的圓形斑塊是固定型藥物疹。首次發作可在長期或間歇暴露後才出現，不能只因病人過去曾安全使用就排除；應重建每次用藥與原位復發的時序。

懷疑 SCAR 時，立即停用高疑似且非不可替代的藥物，並由跨專科團隊依時序與藥物惡名度處理必要用藥。SJS/TEN 後續包括輸液與電解質補充、體溫調控、傷口與感染控制、SCORTEN 嚴重度評估、適當重症單位轉介及早期眼科等多專科會診，屬內科重症範疇，見醫學三第 7、8 章，本節不重複。