皮膚感染的臨床決策常先問：病灶長在哪一層。表皮層的膿痂疹多可局部治療，真皮淺層的丹毒通常需要全身性抗生素，蜂窩性組織炎則依全身症狀、共病與口服治療可行性判斷門診或住院；一旦懷疑感染深入筋膜，外科評估與清創不能延誤。國考也常順著這條軸線出題：先給病灶描述，再問病原、診斷工具或第一線處置。這一節整理細菌、病毒、黴菌與寄生蟲感染的辨識點及處置原則。新生兒與嬰兒的皮膚問題另見第 1 章 1.5。

先分層：病灶深度決定病名與處置

同一株金黃色葡萄球菌，長在角質層下叫膿痂疹，長進毛囊叫癤，散到皮下叫蜂窩性組織炎。先定位深度，病名與處置強度就跟著決定。

臨床重點：出現疼痛與外觀不成比例、快速擴大、皮膚麻木、血性或壞死性水疱、捻髮音或明顯全身毒性時，須高度懷疑壞死性筋膜炎，立即會診外科並給予廣效靜脈抗生素；影像或換藥都不能延誤清創。

細菌性皮膚感染

膿痂疹與臁瘡

膿痂疹是兒童最常見的細菌性皮膚感染，好發 2 至 5 歲，非大皰型約占 70％、大皰型約占 30％。

臁瘡（ecthyma）是膿痂疹向下侵犯到真皮的型態，形成較深的潰瘍並覆蓋厚黑痂，好發下肢，癒合後留疤。

併發症與處置的關鍵在三點：

• 鏈球菌感染後腎絲球腎炎（post-streptococcal glomerulonephritis）是膿痂疹的經典免疫併發症；治療感染的目的在縮短病程與降低傳播，不能假定一定能預防腎炎。
• 舊教材常寫急性風濕熱只接在鏈球菌咽炎之後。CDC 目前已承認 A 群鏈球菌皮膚感染（包括膿痂疹）後也可能發生急性風濕熱；兩者的因果風險仍有研究空間，但不能再把「皮膚感染後不會發生」當成定律。國考若問最典型關聯，膿痂疹仍優先連到感染後腎絲球腎炎。
• 大皰型膿痂疹的毒素作用侷限在感染部位，與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群的血行散布不同。

治療原則：

• 病灶局限時，外用抗生素效果不遜於口服，且可減少全身性藥物暴露。依 IDSA 指引，mupirocin 2％ 或 retapamulin 1％ 每日兩次、連用 5 天。
• 臁瘡、病灶多發，或需要控制群聚傳播時採口服治療，通常 7 天；藥物須涵蓋 A 群鏈球菌與金黃色葡萄球菌，如 cephalexin 或 dicloxacillin，並依培養與當地抗藥性調整。
• penicillin 與 erythromycin 已不建議，前者療效不足，後者抗藥性上升。
• 懷疑抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時用 clindamycin、doxycycline 或 trimethoprim-sulfamethoxazole；後兩者對鏈球菌覆蓋不足，單用時要留意。
• 病人全身狀況良好、開始適當抗生素至少 12 小時且外露病灶可覆蓋後，可依 CDC 原則返校返工；群聚、醫療照護或當地規範可能採 24 小時。

蜂窩性組織炎與丹毒的鑑別

兩者是同一光譜的深淺兩端，病史與外觀就能分，抽血對多數健康病人不改變處置。

經驗性用藥依 2014 年美國感染症醫學會（IDSA）皮膚與軟組織感染指引，先分化膿與非化膿：

• 非化膿性（無膿瘍、無膿性引流）：cephalexin 500 mg 每 6 小時一次。對 β-lactam 有嚴重過敏者改 clindamycin 300 至 450 mg 每 6 小時一次。
• 合併膿瘍或膿性引流者先做切開引流；是否加抗生素依全身反應、宿主因素與病灶複雜度決定。蜂窩性組織炎若有穿刺傷、其他部位 MRSA 感染或移生、注射藥物使用，或膿性引流等風險，需加入抗 MRSA 治療。trimethoprim-sulfamethoxazole 常標示為 TMP 160 mg/SMX 800 mg；若同時需要可靠的鏈球菌涵蓋，可用 clindamycin，或將 TMP-SMX／doxycycline 與 β-lactam 併用。
• 單純蜂窩性組織炎可先治療 5 天，若第 5 天仍未充分改善再延長；病人最初 24 至 48 小時的發炎表現未必立即退去，不應只憑紅斑尚未縮小就頻繁換藥。
• 需住院者依嚴重度與 MRSA 風險選靜脈 cefazolin、vancomycin 或更廣效方案，臨床穩定後轉口服；總療程依感染深度、菌血症與改善速度個別決定。

輔助處置常被忽略但直接影響復發率：抬高患肢高於心臟以減輕水腫、治療進入門戶（足癬、趾縫糜爛、慢性傷口、濕疹）、控制淋巴水腫與肥胖。IDSA 指引建議在已控制誘因仍每年發作 3 至 4 次者，考慮口服 penicillin 或 erythromycin 長期預防，或每 2 至 4 週肌肉注射 benzathine penicillin。

毛囊炎、癤與癰

毛囊炎是以毛囊為中心的表淺化膿，往深部延伸就成為癤，多顆癤相連成一大塊就是癰。手掌與腳底沒有毛囊，因此不會發生。

臨床重點：癤與癰的關鍵處置是切開引流，不是抗生素。合併全身症狀、周邊蜂窩性組織炎、多發病灶、免疫不全或引流後未改善時才加抗生素，並在引流當下先送細菌培養與藥敏，用來指引後續調整。

葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群

葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）是金黃色葡萄球菌外毒素造成的全身性表皮剝脫，裂隙位置與毒素分布可以解釋多數典型特徵。

• 表皮剝脫毒素 A 與 B 是絲胺酸蛋白酶，經血行散布後切割 desmoglein 1，裂隙落在顆粒層，因此水疱鬆弛易破、Nikolsky sign 陽性。
• 黏膜上皮也表現 desmoglein 1，但同時有較多 desmoglein 3 可代償，因此 SSSS 通常不侵犯黏膜。這是與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）的重要鑑別。
• 好發 5 歲以下幼童，因為抗毒素抗體不足且腎臟清除毒素能力較差。成人罕見，一旦發生多合併腎功能不全或免疫抑制。
• 原發感染灶通常不在脫皮處：嬰幼兒常在鼻咽或結膜，成人可能是肺炎或菌血症。臨床上先看到膿性鼻涕或結膜炎，才出現皮膚變化。
• 典型外觀是口眼鼻周圍的結痂與放射狀皸裂（periorificial crusting 與 radial fissuring），接著全身泛紅、皮膚皺縮、大範圍脫皮。

診斷以臨床為主，水疱液培養陰性不能排除，檢體要從結膜、鼻咽、肛周或可疑原發灶採。治療上：

• 立即給予抗葡萄球菌抗生素，兒童常用 nafcillin 或 oxacillin 100 至 150 mg/kg/day 分成每 6 小時一次；輕症可用口服 cephalexin 或 dicloxacillin。
• 有 MRSA 風險（近期住院、長照機構、當地盛行率高）改用 vancomycin。
• clindamycin 可抑制毒素製造而常被加為輔助，但約半數 SSSS 相關菌株對 clindamycin 抗藥，不可單獨使用。
• 支持療法比照燙傷：水分電解質、體溫維持、傷口以生理食鹽水紗布保護。避免使用 silver sulfadiazine，因表皮屏障破損會增加全身吸收與毒性。
• 兒童死亡率在及時治療下不超過 4％，成人可高達 50％，主因是共病。

紅癬：長得像黴菌的細菌感染

紅癬（erythrasma）由微細棒狀桿菌（Corynebacterium minutissimum）引起，名字有癬卻不是黴菌，是考題最愛的陷阱。

• 最常見部位是趾縫，其次是腹股溝與其他對磨處。
• 界線清楚的紅褐色斑塊、細微脫屑、多無症狀或輕微癢。
• 菌體產生 coproporphyrin III，伍氏燈下呈珊瑚紅螢光；KOH 鏡檢陰性，可據此與股癬區分。
• 治療以外用 fusidic acid、clindamycin 或 erythromycin 為主，廣泛或反覆發作才口服 macrolide，同時保持患部乾燥。

病毒性皮膚感染

單純疱疹病毒

單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）以 HSV-1 侵犯口唇、HSV-2 侵犯生殖器為主，但兩者可互換部位。原發感染後病毒潛伏於感覺神經節，遇外傷、日曬、發燒、月經、壓力時再活化。

• 原發性疱疹性齦口炎（herpetic gingivostomatitis）好發 5 歲以下未曾感染的兒童，症狀遠比復發嚴重：高燒、口腔廣泛潰瘍、牙齦紅腫出血、頸部淋巴結腫大，主要風險是因疼痛拒食而脫水。約三分之一的人日後會出現復發性唇疱疹。
• 復發性唇疱疹（herpes labialis）在同一部位出現一小群水疱，前驅有刺痛灼熱感，病程約 1 至 2 週。
• 診斷首選 PCR，敏感度與特異度都最高。Tzanck smear 可見多核巨細胞，但無法區分 HSV 與水痘帶狀疱疹病毒，這是常考的限制。
• 治療愈早愈有效，免疫正常者輕症可觀察；症狀明顯或發病 72 小時內就診者給口服 acyclovir 系列藥物。每年發作超過 6 次可考慮長期抑制治療。

臨床重點：異位性皮膚炎病人突然在濕疹部位冒出大量單一形態的小水疱、打洞樣糜爛與出血性結痂，尤其合併發燒時，要想到疱疹性濕疹（eczema herpeticum，即 Kaposi varicelliform eruption）。這是需要當日啟動全身性 acyclovir 類治療與皮膚科評估的急症，不要等待檢驗結果才治療；病情嚴重、全身症狀明顯或免疫不全者採靜脈給藥，疑似眼周或眼部侵犯須緊急眼科評估。劑量依年齡、體重、腎功能及給藥途徑計算。與膿痂疹的鑑別線索是病灶單一形態、有臍狀凹陷，且集中於原有濕疹範圍。

帶狀疱疹

帶狀疱疹是潛伏於背根神經節的水痘帶狀疱疹病毒再活化，好發於年長者與免疫功能下降者。

• 分布單側、沿皮節，最常見依序為胸（約 53％）、頸（約 20％）、三叉（約 15％）、腰薦（約 11％）。
• 疹前 1 至 3 天先有該皮節的疼痛、灼熱或感覺異常，容易被誤診為心絞痛、腎結石或膽囊炎。
• Hutchinson sign：鼻尖或鼻翼出現水疱，提示三叉神經第一分支的鼻睫支受侵犯，眼部併發症風險較高；但陰性不能排除眼部侵犯。眼痛、紅眼、畏光、視力改變或眼周病灶應緊急眼科評估。
• Ramsay Hunt syndrome：病毒侵犯膝狀神經節，出現外耳道水疱、顏面神經麻痺、耳鳴與眩暈。
• 播散性帶狀疱疹定義為原發皮節與相鄰皮節以外出現超過 20 個病灶，多見於惡性腫瘤或免疫不全者。
• 疱疹後神經痛（postherpetic neuralgia, PHN）定義為疹子發作後疼痛持續 3 個月以上。危險因子為高齡、前驅疼痛劇烈、急性期疼痛劇烈、皮疹範圍廣、免疫抑制，以三叉神經第一分支受犯者最常見。

治療與預防：

• 抗病毒藥在發疹 72 小時內開始效益最大，可縮短新病灶形成、加速癒合並減輕急性疼痛。發疹超過 72 小時但仍有新水疱，或有眼部、神經學併發症及免疫低下時，仍應治療。常用 acyclovir 800 mg 每日五次共 7 天、valacyclovir 1 g 每日三次、或 famciclovir 500 mg 每日三次，並依腎功能調整。現有高品質證據未證明口服 acyclovir 能降低 PHN 發生率，不應把預防 PHN 當成開始抗病毒藥的保證。
• 免疫不全或播散性感染改靜脈 acyclovir 10 mg/kg 每 8 小時一次。使用時須充分水化，避免結晶性腎病變。
• PHN 的第一線全身用藥是 gabapentin 與 pregabalin，兩者都需要逐步調量並注意嗜睡與認知副作用。
• 全身性類固醇不能降低疱疹後神經痛的發生率，整體效益也未獲證實，不列為常規。
• 預防用重組帶狀疱疹疫苗（recombinant zoster vaccine, RZV）。美國預防接種諮詢委員會 2017 年建議 50 歲以上成人接種，2021 年擴大到 19 歲以上因疾病或治療而免疫功能低下者。
• 對水痘無免疫力的人接觸帶狀疱疹病灶會得到水痘，不是帶狀疱疹。必須先得過水痘或接種疫苗，日後才可能發生帶狀疱疹。

疣

疣是人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）感染角質細胞造成的增生，經接觸傳染，潛伏期可達數月。

• 足底疣與雞眼的鑑別：削去表面厚皮後，足底疣可見出血點與血栓微血管的黑點，且正常皮紋在病灶處中斷；雞眼則保留皮紋且無黑點。
• 治療以液態氮冷凍與外用水楊酸為主流，兩者可合併。每日塗抹水楊酸製劑，約 70％ 的疣可在 12 週內消退。
• 多數疣會自行消退，兒童尤其明顯，因此治療強度要與病灶造成的困擾相稱，不必為了根除而過度破壞正常組織。

傳染性軟疣

• 病原為傳染性軟疣病毒（molluscum contagiosum virus），屬痘病毒科，與 HPV 無關，這是高頻考點。
• 潛伏期通常 2 至 7 週，可短至 1 週、長至 6 個月。經直接接觸、共用物品或自體接種傳播。
• 典型病灶為 2 至 5 mm 肉色圓頂丘疹，中央有臍狀凹陷（umbilication）。病理可見角質細胞內嗜伊紅性的軟疣小體。
• 異位性皮膚炎兒童因屏障受損與搔抓，病灶數量多、範圍廣、病程長。進行性愛滋病等嚴重免疫不全者可出現超過 10 至 15 mm 的巨大軟疣、臉部與黏膜病灶。
• 免疫正常者以觀察為主，病灶多會自行消退，但常需數月到 18 個月以上，也可能因自體接種持續更久。
• 需要處理時（病灶多、症狀明顯、影響外觀或有傳播疑慮），可依年齡、部位、疼痛耐受與可近性選擇刮除、冷凍或局部藥物；目前沒有證據支持某一種破壞性療法對所有病人都最佳。美國核准選項包括由醫療人員施用的 cantharidin 0.7％，以及 1 歲以上可居家使用的 berdazimer gel 10.3％。imiquimod 因療效不足且刺激性高，不建議用於兒童傳染性軟疣。

黴菌性皮膚感染

皮癬菌症的分類與共同特徵

皮癬菌（dermatophytes）包含毛髮癬菌屬（Trichophyton）、小孢子菌屬（Microsporum）與表皮癬菌屬（Epidermophyton）三屬，分泌角質蛋白酶（keratinase），侵犯角質層、毛髮與指甲這類非活性角化組織。依宿主來源分為人源、動物源與土源，動物源引起的發炎反應最劇烈。

共同外觀是環狀病灶：邊緣隆起、脫屑活躍，中央相對清空（central clearing）。

診斷與治療原則：

• KOH 鏡檢是門診第一線工具，數分鐘可完成，可見有隔膜、分枝的菌絲。取樣位置、檢體量與判讀經驗都會影響敏感度，因此陰性不能單獨排除；必要時重採、做培養或病理檢查。
• 局限病灶用外用 azole 或 allylamine，每日 1 至 2 次連用 2 至 3 週，塗抹範圍要超過病灶邊界。nystatin 對皮癬菌完全無效，只對念珠菌有用。
• 範圍廣泛、外用失敗、侵犯毛髮，或中重度甲癬時考慮口服。體癬成人常用 terbinafine 250 mg 每日一次連用 2 週，或 itraconazole 200 mg 每日一次連用 1 週；療程須依部位、菌種與宿主狀況調整。
• Tinea incognito：擦了類固醇後病灶失去典型隆起邊緣、發炎減輕但範圍擴大，KOH 仍為陽性。診斷不明的環狀病灶先做 KOH 再決定要不要用類固醇。
• Majocchi 肉芽腫：皮癬菌侵入深部毛囊形成結節，外用藥穿透不足，必須口服。
• Id reaction（autoeczematization）：對原發感染灶的黴菌抗原產生的遠端過敏反應，在手部或身體其他部位出現濕疹樣、會癢的病灶。關鍵在於該處刮下來 KOH 陰性、是無菌的，治療原發灶即可緩解，不需要再加抗黴菌藥於該處。

頭癬：毛髮感染需要全身治療

外用藥無法充分清除毛幹與毛囊內的感染，頭癬需要全身性抗黴菌治療，療程依藥物與菌種而定；抗黴菌洗髮精可降低孢子量與傳播，但不能單獨治癒。

臨床重點：terbinafine 這類新一代口服抗黴菌藥對毛髮癬菌屬至少與 griseofulvin 相當，但對小孢子菌屬效果較差。因此選藥前若能取得菌種或伍氏燈結果，就能直接決定用 griseofulvin 還是 terbinafine。這是頭癬治療最常被問的分歧點。

膿癬（kerion）是對黴菌抗原的強烈發炎反應，表現為疼痛、化膿的腫塊，常伴頸部淋巴結腫大，可造成瘢痕性禿髮。全身性抗黴菌藥是治療核心；全身類固醇不宜常規使用，只有發炎與水腫特別嚴重時才由皮膚科個別評估短期併用。

甲癬

• 趾甲遠多於手指甲。趾甲甲癬約 90％、手指甲甲癬約 50％ 由皮癬菌引起，念珠菌約占 2％ 且多見於手指甲。
• 外觀異常的趾甲有近一半不是黴菌造成的，在給口服藥前務必先做黴菌學確診。KOH 濕片敏感度僅約 60％；由病理科判讀的指甲切片以 PAS 加 Grocott 銀染，敏感度可達 95％。
• 病灶侷限、未侵犯甲母質的輕症可考慮外用 amorolfine、ciclopirox、efinaconazole 或 tavaborole，選項依地區核准而異。中重度或多甲侵犯通常以口服 terbinafine 為首選；成人常用 250 mg 每日一次，手指甲約 6 週、腳趾甲約 12 週。griseofulvin 對甲癬療效差、療程長，不是首選。
• 期望值要事先講清楚：黴菌學治癒率 terbinafine 約 76％、itraconazole 脈衝療法約 63％、fluconazole 約 48％；但以甲板 100％ 清澈為標準的完全治癒率，全身性 terbinafine 也只有約 38％。

念珠菌感染

• 主要為白色念珠菌（Candida albicans），是黏膜與腸道的常在菌，屬伺機性感染。
• 好發於封閉、潮濕、悶熱的對磨部位：腋下、乳下、腹股溝、臀溝、臥床者背部。
• 特徵是鮮紅色斑塊、邊緣脫屑，周邊散布衛星狀丘疹膿疱（satellite lesions），這是與股癬中央清空型病灶最好的區分點。腹股溝病灶還有一個實用線索：念珠菌對磨疹可侵犯陰囊與陰莖，股癬通常不會。
• 危險因子：肥胖、糖尿病、懷孕、廣效抗生素、局部或全身類固醇、免疫抑制。反覆或廣泛的皮膚黏膜念珠菌症要回頭找糖尿病或免疫缺陷。
• KOH 鏡檢可見芽孢與假菌絲（pseudohyphae，芽孢出芽後未完全分離而串連成串珠狀）。
• 治療先處理潮濕與危險因子（通風、乾燥、減重、血糖控制），再用外用 nystatin 或 azole；嚴重或廣泛者口服 fluconazole 或 itraconazole。尿布區念珠菌感染見第 1 章 1.5。

變色糠疹與 Malassezia 相關疾病

變色糠疹（pityriasis versicolor，舊稱 tinea versicolor、俗稱汗斑）的病原是皮屑芽孢菌，即 Malassezia 屬（舊名 Pityrosporum），不是皮癬菌。

• Malassezia 是嗜脂性酵母菌，本來就是正常皮膚菌相的一員，由酵母型轉為菌絲型才致病，因此變色糠疹不具傳染性，這一點要向病人說明。
• 好發於皮脂分泌旺盛的青少年與年輕成人、多汗與濕熱環境。
• 病灶為界線清楚、細碎脫屑的斑塊，顏色可為色素減退、色素沉著或紅色。色素減退與 Malassezia 產生的 azelaic acid 抑制黑色素細胞有關。
• 診斷：KOH 鏡檢呈現短菌絲加圓形孢子的義大利麵與肉丸（spaghetti and meatballs）樣；伍氏燈下呈金黃至銅橘色螢光。
• 治療以外用為第一線：ketoconazole 2％ 洗髮精、selenium sulfide 2.5％、terbinafine 1％ 外用、ciclopirox 1％、zinc pyrithione。
• 口服僅用於範圍廣泛或外用失敗：itraconazole 200 mg 每日一次連用 5 至 7 天，或 fluconazole 300 mg 每週一次共 2 週。
• 兩個高頻陷阱：口服 terbinafine 對變色糠疹無效（外用有效，因為藥物需分布到角質層表面才作用），而口服 ketoconazole 因致命性肝毒性、腎上腺功能不全與藥物交互作用，已不再是可接受的選項。舊教材仍列口服 ketoconazole，作答時以現行建議為準。
• 治療後色素變化可持續數月才恢復，這不代表治療失敗，不要據此重複投藥。
• Malassezia 也造成 Malassezia 毛囊炎，表現為軀幹上部癢的痤瘡樣丘疹膿疱，用抗生素不會好而用抗黴菌藥有效，是與尋常性痤瘡的重要區別。

寄生蟲感染

疥瘡

疥瘡由人疥蟎（Sarcoptes scabiei var. hominis）引起。雌蟲鑽入角質層挖掘隧道、產卵並沿途排出糞粒（scybala），症狀來自宿主對蟲體與排泄物的第四型過敏反應。

• 潛伏期是理解病史的關鍵：初次感染要 4 至 6 週致敏後才開始癢，再次感染則 1 至 3 天內就發作。
• 典型症狀是夜間加劇的劇癢。家人或同住者、同機構者多人同時搔癢是最有價值的線索。
• 好發於角質薄、皺褶處：指縫、手腕屈側、腋下、肚臍、腰帶處、乳頭乳暈、臀部、陰囊與陰莖。成人少見於脖子以上，嬰幼兒則可犯臉部、手掌與腳掌。
• Burrow（隧道）是短而彎曲的白色線條，末端有小水疱或糜爛，是 pathognomonic 但實際上常找不到。
• 結痂型（挪威）疥瘡發生於免疫不全、糖尿病、高齡、長照機構住民，表現為厚角化斑塊，可犯掌蹠與甲下，外觀可像紅皮症或乾癬。蟲量極大，傳染力遠高於一般疥瘡，且經衣物寢具傳播常見（一般疥瘡的物品傳染反而少見）。
• 診斷：刮取皮屑加 KOH 於顯微鏡下找蟲體、蟲卵或糞粒；皮膚鏡下隧道呈噴射機與其尾跡（delta-wing jet）樣，非侵入性且兒童接受度高。2020 年國際疥瘡防治聯盟共識將診斷分為疑似、臨床、確診三級。

治療：

臨床重點：口服 ivermectin 對蟲卵作用有限，因此一般疥瘡需給兩劑，第二劑用來清除新孵化的幼蟲。permethrin 具有殺蟲與一定殺卵作用，單次可能有效，但約 1 週後再塗一次常可提高根除率；兩種藥不能用同一個「都殺不死卵」來解釋。

其他必須交代的事項：

• 所有密切接觸者不論有無症狀都要同時治療，否則反覆交叉感染。
• 衣物寢具以高溫清洗與高溫烘乾；無法清洗者密封至少 72 小時至 1 週。疥蟎離開人體通常只能存活 2 至 3 天。
• 治療成功後搔癢仍可持續數週（post-scabietic itch），不代表治療失敗，可用抗組織胺與外用類固醇緩解。
• 續發細菌感染可造成膿痂疹、蜂窩性組織炎與膿瘍；A 群鏈球菌續發感染可引起鏈球菌感染後腎絲球腎炎。

頭蝨

頭蝨（Pediculus humanus capitis）以吸血為生，靠頭對頭直接接觸傳播。人蝨還包括體蝨（P. humanus corporis）與陰蝨（Pthirus pubis）。

• 診斷必須找到活蝨。只看到蝨卵殼（nits）不代表現行感染，空卵殼可在髮幹上附著數月；頭皮屑、髮膠殘留與污垢也常被誤認。
• 使用細齒梳做濕梳（wet combing）比單純目視更容易找到活蝨，檢查重點在耳後、耳上與後頸。
• 是否重複治療取決於藥物能否殺卵。permethrin 等殺卵不足的藥物通常需在卵孵化後、成蟲產卵前重複；ivermectin lotion 多為單次使用，spinosad 可殺蝨與未孵化卵，只有治療後 7 天仍見活蝨才重複。依產品仿單安排，不要把所有藥物套成固定兩次。
• 藥物：permethrin 1％ 是常用選項，但部分地區已有抗藥性。其他選項包括 malathion 0.5％、benzyl alcohol 5％、spinosad 0.9％、ivermectin 0.5％ 外用液；dimeticone 以物理作用殺蝨，不易產生抗藥性。可近性、核准年齡與用法依地區及產品不同。口服 ivermectin 可用於外用治療失敗的適當病人，但孕婦與體重低於 15 kg 的兒童避免使用。
• 治療後仍見活蝨時，先檢查診斷是否正確、藥量與停留時間、是否依該藥物需要重複、再感染及抗藥性。只剩卵殼不等於治療失敗。
• 學校端的證據顯示衛教比 no-nit 政策更有效，不應僅因為髮上有卵殼就禁止到校。

快查：細菌、病毒、黴菌性皮膚感染的鑑別

快查：伍氏燈螢光顏色

伍氏燈以約 365 nm 紫外光照射，主要價值在快速篩檢與界定範圍，不能取代 KOH 與培養。

國考陷阱：多數體表皮癬菌感染沒有可辨識螢光，伍氏燈陰性不能排除黴菌感染；部分 Microsporum 頭癬才會發出亮綠至黃綠色螢光。環狀脫屑病灶若問優先的門診檢查，KOH 鏡檢常比伍氏燈更直接，且能在診間數分鐘內得到結果。

考點速記

• 蜜黃色結痂想膿痂疹；大皰型由產毒性金黃色葡萄球菌引起。感染後腎絲球腎炎是經典併發症；現行 CDC 資料不再支持「皮膚感染後絕不發生急性風濕熱」的舊說。
• 界線清楚且隆起選丹毒，界線模糊且平坦選蜂窩性組織炎；非壞死性軟組織感染的抗生素療程以 5 天起算。
• 癤與癰先切開引流；手掌腳底沒有毛囊，不會長癤。
• SSSS 裂在顆粒層、不侵犯黏膜、水疱液無菌；TEN 侵犯黏膜且有壞死角質細胞。
• 紅癬是細菌不是黴菌，伍氏燈珊瑚紅、KOH 陰性。
• Tzanck smear 分不出 HSV 與 VZV，要區分請開 PCR。
• 鼻尖或鼻翼水疱是 Hutchinson sign，眼部風險較高；陰性仍不能排除眼部侵犯。疱疹後神經痛常以疼痛持續超過發疹後 3 個月定義。
• 傳染性軟疣是痘病毒不是 HPV；免疫正常者以觀察為主。
• 頭癬需全身治療；Microsporum 通常偏向 griseofulvin，Trichophyton 通常偏向 terbinafine。甲癬先做黴菌學確認，再依範圍與甲母質侵犯選外用或口服。
• 衛星狀丘疹膿疱是念珠菌；中央清空的環狀病灶是皮癬菌。
• 變色糠疹的口服 terbinafine 無效，口服 ketoconazole 已不建議。
• 疥瘡的口服 ivermectin 需兩劑，permethrin 常重複一次以提高根除率；頭蝨是否重複取決於產品的殺卵能力。疥瘡密切接觸者須同步治療。