2.6 藥物治療（依機轉）
1. Statins（HMG-CoA reductase inhibitors）
強度分類（依 LDL ↓ 幅度）
強度 LDL ↓ 代表藥 / 劑量
High-intensity ≥ 50% Atorvastatin 40–80 mg、Rosuvastatin 20–40 mg
Moderate-intensity 30–<50% Atorvastatin 10–20、Rosuvastatin 5–10、Simvastatin 20–40、Pravastatin 40–80、Lovastatin 40、Fluvastatin XL 80、Pitavastatin 1–4 mg
Low-intensity < 30% Simvastatin 10、Pravastatin 10–20、Lovastatin 20、Fluvastatin 20–40
重點原則
所有 ASCVD 患者：high-intensity statin（除非禁忌）
75 歲以上 ASCVD：moderate–high intensity（個別化）
全程最大耐受劑量
副作用
Statin-Associated Muscle Symptoms (SAMS)：myalgia 5–15%；rhabdomyolysis < 0.1%
肝酶升高 ALT/AST < 1%（停藥閾值 > 3× ULN）
新發糖尿病 ~ 0.1–0.3%/year（高風險者尤）
出血性中風（爭議，臨床應仍用）
SAMS 處理
排除繼發（hypothyroid、Vit D 低、藥物交互）
換藥：rosuvastatin、pitavastatin 較少 SAMS
Every-other-day 給藥
若仍不耐受 → ezetimibe → bempedoic acid → PCSK9-mAb
2. Ezetimibe
抑制小腸 NPC1L1 → LDL ↓ 15–25%
與 statin 合併具加成效應
IMPROVE-IT 證實 CV 益處
副作用極少；不需肝/腎調整
3. PCSK9 monoclonal antibodies
LDL ↓ 50–60%（疊加在 statin 之上）
Evolocumab（Repatha，140 mg SC q2w 或 420 mg q4w）
Alirocumab（Praluent，75 / 150 mg SC q2w 或 300 mg q4w）
CV 益處：FOURIER（evolocumab）、ODYSSEY OUTCOMES（alirocumab）
4. Inclisiran（siRNA）
抑制肝臟 PCSK9 mRNA → LDL ↓ ~50%
284 mg SC：第 0、3 個月，之後每 6 個月一次
ORION-9/10/11 LDL 降幅證實；CV outcome 試驗（ORION-4 / VICTORION-2P）進行中
適合順從性差的病人
5. Bempedoic acid（ATP-citrate lyase inhibitor）
LDL ↓ ~20%（單獨）；與 ezetimibe 合併 ↓ ~38%
CLEAR Outcomes (NEJM 2023)：statin-intolerant CV 風險病人 MACE ↓ 13%
副作用：痛風、肌腱損傷；無 SAMS
180 mg PO qd
6. Fibrates
TG ↓ 30–50%；HDL ↑；LDL 變化小
Fenofibrate 為主流（gemfibrozil 與 statin 併用 myopathy 風險）
主要適應：TG ≥ 500 mg/dL（預防胰臟炎）
ACCORD-Lipid、FIELD、PROMINENT 結果一致：合併 statin 對 MACE 無顯著額外益處
仍可考慮於高 TG + 低 HDL 之代謝症候群
7. Omega-3 (EPA / EPA+DHA)
Icosapent ethyl (高純度 EPA, 4 g/day)：REDUCE-IT MACE ↓ 25%
EPA+DHA (Omacor, 4 g/day)：STRENGTH 試驗陰性
副作用：心房顫動 ↑、輕微出血傾向
一般魚油保健食品證據不足
8. Niacin
因 AIM-HIGH、HPS2-THRIVE 陰性 + 顯著副作用，已不再為主流
9. Bile acid sequestrants
Cholestyramine、Colesevelam
LDL ↓ 15–30%；常致便秘、影響其他藥物吸收
妊娠安全；可控糖（colesevelam）
10. ANGPTL3 inhibitor — Evinacumab
IV 月針；HoFH LDL ↓ 50%
ELIPSE-HoFH 試驗
僅 HoFH ≥ 5 歲適應症
11. Lp(a) targeted therapy（研發中）
Olpasiran（siRNA）— OCEAN(a)-DOSE：Lp(a) ↓ 95–101%
Pelacarsen（ASO）— HORIZON 試驗（phase 3，2025–2026 讀出）
Muvalaplin（口服）— phase 2
12. 高 TG（≥ 500）特殊處置
急性：禁酒、低脂、糖尿病控制
藥物：Fenofibrate + EPA；極端者考慮血漿置換
排查：糖尿病、甲低、腎病症候群、肝硬化、藥物（雌激素、retinoid、tamoxifen、HIV PI、antipsychotics）
