一位 34 歲女性因為「失眠三個月、什麼都不想做」被家人帶來門診。她從去年冬天開始提不起勁，體重掉了 6 公斤，清晨四點就醒，反覆說自己拖累全家。開始 sertraline 兩週後，家屬說她「好太多了」：整晚不睡卻精神奕奕、一口氣報名三門課、刷卡買下四十萬的健身課程、講話快到插不進去。此時要先停下來評估完整躁症候群、安全與住院需求。若症候群達躁症門檻，且在藥物生理效應消退後仍持續，才可據此診斷第一型雙相情緒障礙症。

評估憂鬱症狀時，必須主動追問既往躁症或輕躁症發作。這會直接改變診斷與用藥：單極重鬱症可依嚴重度、偏好與共病選擇心理治療、抗憂鬱藥或合併治療；雙相症則以情緒穩定劑或具證據的第二代抗精神病藥為主，第一型雙相症不可單用抗憂鬱藥。本節先整理 DSM-5-TR 發作準則，再分開處理重鬱症與雙相症的治療。

僵直症（catatonia）的完整內容見 13.3；自殺風險評估與防治見第 15 章 15.6；焦慮性疾患見第 14 章。

先分清楚「發作」與「疾病」

DSM-5 起，憂鬱性疾患（depressive disorders）與雙相及其相關疾患（bipolar and related disorders）被拆成兩個獨立章節，不再合稱 mood disorders；兩者的病程與治療策略有重要差異。

先掌握另一層區分：發作（episode）是積木，疾病（disorder）是用積木蓋出來的建築。DSM-5-TR 先定義三種發作，再用「這輩子出現過哪些發作」去命名疾病。

臨床重點：評估憂鬱症狀時先主動追問躁症與輕躁症史。一生只要有一次躁症發作成立，診斷就是第一型雙相症，不會是重鬱症；重鬱症的準則明定從未有過躁症或輕躁症發作。

重鬱症的 DSM-5-TR 診斷準則

重鬱發作：九項症狀取五項

準則 A 要求在同一個 2 週期間內出現下列九項中的五項以上，且至少要包含第 1 或第 2 項，並代表與過去功能的明顯改變。

其餘準則同樣要逐條核對：

• 準則 B：症狀造成臨床上顯著的痛苦，或社會、職業等重要功能損害。
• 準則 C：不是物質或其他醫學狀況的生理效應所致。甲狀腺功能低下、貧血、惡性腫瘤、類固醇與干擾素都在鑑別名單上。
• 準則 D：此發作無法以情感思覺失調症、思覺失調症、類思覺失調症、妄想症或其他特定及非特定精神病性疾患做更好的解釋。
• 準則 E：從未有過躁症發作或輕躁發作。

記憶上可用 SIGECAPS 掛住其中八項：Sleep、Interest、Guilt、Energy、Concentration、Appetite、Psychomotor、Suicidality，再加上守門的憂鬱情緒。

考點提醒：DSM-5 拿掉了 DSM-IV「喪親兩個月內不診斷」的時限，改由臨床判斷區分正常哀傷與重鬱發作。哀傷的核心是失落與思念，情緒隨回憶起伏、自尊多半完整；重鬱發作的核心是持續的低落與乏樂感、瀰漫性的無價值感。兩者可以並存，喪親不再是自動的排除條款。

流行病學與病程

老年病人是最容易被漏診的族群。他們常以身體不適為主訴，抱怨腸胃、疼痛、頭暈而少談情緒，加上認知功能下降容易被歸因為失智，臨床上必須主動篩檢。老年憂鬱與失智的鑑別見第 15 章。

常考的註明特徵 specifiers

診斷寫成「重鬱症，單次發作，中度，伴隨憂鬱特徵」才算完整。註明特徵直接影響治療選擇。

自殺意念是重鬱症的診斷項目之一，臨床上必須每次會談都直接詢問。完整的風險分層、保護因子評估、住院與安全計畫決策見第 15 章 15.6。

雙相情緒障礙症

躁症發作：DSM-5 把「活動與精力」升級為必要條件

這是 DSM-IV 到 DSM-5 最關鍵的一次改動。舊版準則 A 只要求情緒改變，新版要求情緒改變與活動或精力增加同時存在，避免把單純易怒的病人誤判成躁症。

準則 A：一段明顯異常且持續的情緒高昂、開闊或易怒，並且異常且持續地增加目的取向的活動或精力，持續至少 1 週，幾乎每天大部分時間都存在。若嚴重到需要住院，則不受時間長度限制。

準則 B：在此期間出現下列七項中的三項以上，且明顯偏離平時表現。若情緒只有易怒而不高昂，則須四項以上。

準則 C：情緒障礙嚴重到造成社會或職業功能顯著損害、必須住院以防止傷害自己或他人，或出現精神病症狀。

準則 D：不是物質或其他醫學狀況的直接生理效應。

臨床重點：躁症的睡眠問題不是失眠。失眠的病人隔天疲憊不堪，躁症的病人睡三小時起來繼續衝。問診時直接問「少睡那幾天，白天累不累」，答案是不累就要往躁症想。

輕躁發作：症狀清單相同，門檻不同

輕躁發作的準則 B 症狀清單與躁症完全一樣，計數規則也一樣（三項，只有易怒則四項）。差別全在時間長度與嚴重度。

考點提醒：輕躁最容易被病人和家屬當成「終於恢復正常」而不主動提起。病史要問「有沒有哪幾天特別有精神、話特別多、覺得自己特別行、少睡也不累，而且身邊的人有發現不太一樣」，直接問「有沒有躁過」通常問不出來。

抗憂鬱藥治療期間出現的躁症或輕躁症

DSM-5-TR 在躁症與輕躁發作的準則後各附一條註解，是本節最高頻的臨床決策題：一個完整的躁症或輕躁發作，若出現在抗憂鬱藥、電痙攣治療或光照治療期間，但在該治療的生理效應消退之後仍以完整症候群的形式持續存在，就足以認定為躁症或輕躁發作，因此可以據以診斷雙相症。

這條註解翻轉了 DSM-IV 的作法。DSM-IV 把抗憂鬱藥引起的躁症一律歸為物質誘發的情緒疾患，DSM-5 之後只要症狀撐過藥物生理效應期，就算數。判斷關鍵在時序：藥物減停後症狀隨即緩解，屬治療誘發的短暫現象；藥物已清除、症狀仍完整持續，就是躁症發作。

兩個必須會用的病程註明

• 快速循環 rapid cycling：過去 12 個月內至少四次符合準則的重鬱、躁症或輕躁發作。相鄰發作須由至少兩個月的完全或部分緩解隔開，或直接轉成相反極性的發作。這是病程註明而非獨立診斷，需重新盤點甲狀腺功能、物質使用、服藥與抗憂鬱藥暴露。
• 伴隨混合特徵 mixed features：DSM-5 取消 DSM-IV 的混合發作，改成可掛在躁症、輕躁或重鬱發作上的註明。混合特徵會提高自殺、復發與治療複雜度；使用抗憂鬱藥時尤其需要警覺轉躁或症狀惡化。

流行病學

雙相症整體（含各亞型）的盛行率約 1.8%。首次發作以憂鬱居多，是雙相症平均要拖很久才被正確診斷的結構性原因：病人第一次來看診時，躁症那塊積木還沒出現。

三者診斷要件鑑別

這張表是本節的核心快查。三個診斷的差別不在憂鬱有多重，而在躁症端的積木長什麼樣。

臨床重點：第一型雙相症不需要曾經憂鬱過。DSM-5-TR 明文寫「重鬱發作在第一型雙相症很常見，但不是診斷所必需」。考題常用「這位病人從未憂鬱過，所以不是雙相症」設陷阱。

循環型情緒障礙症

循環型情緒障礙症（cyclothymic disorder）處理的是「一直在小幅擺盪、但每一次都構不到門檻」的病人。

準則 A：至少 2 年（兒童青少年至少 1 年）期間，反覆出現多次未達輕躁發作準則的輕躁症狀期，以及多次未達重鬱發作準則的憂鬱症狀期。

準則 B：在上述期間內，這些症狀期出現的時間至少占一半，且從未連續超過 2 個月完全沒有症狀。

準則 C：從未符合重鬱發作、躁症發作或輕躁發作的完整準則。

準則 D 至 F：無法以思覺失調症光譜疾患解釋；非物質或其他醫學狀況所致；造成臨床上顯著痛苦或功能損害。

拿來對照的是憂鬱端的慢性型：持續性憂鬱症（persistent depressive disorder），DSM-5 把 DSM-IV 的輕鬱症與慢性重鬱症合併成這個診斷。

持續性憂鬱症的六項症狀是：食慾不振或吃太多、失眠或嗜睡、精力低落或疲倦、低自尊、專注力差或難以決定、無望感。

重鬱症的藥物治療原則

選第一線藥物

SSRI 與 SNRI 是一線用藥，理由不是療效壓倒性勝出，而是安全性與耐受性。CANMAT 2023 版重鬱症指引（Lam RW 等，Can J Psychiatry 2024;69(9):641-687，PMID 38711351）列出 17 種第一線抗憂鬱藥，涵蓋 SSRI、SNRI 與多種新型藥物，並強調各藥急性期療效差異不大，選藥實務上看的是副作用輪廓、共病、過去反應與藥物交互作用。同一份指引把認知行為治療、人際治療與行為活化列為第一線心理治療。

bupropion 的禁忌症是必背題：癲癇症、神經性厭食症或暴食症病史、正在使用單胺氧化酶抑制劑，以及突然停用酒精、benzodiazepine、barbiturate 或抗癲癇藥。其他會降低癲癇閾值的狀況屬重要風險因子，需個別評估。它造成性功能障礙與體重增加的風險通常低於 SSRI，但不是零風險。

臨床重點：SSRI 造成的性功能障礙來自血清素的抑制作用，處理方向是把多巴胺拉回來或阻斷 5-HT2。實務選項包括換成 bupropion 或 mirtazapine、減量、或加上 bupropion 輔助。

療程分期與停藥時機

抗憂鬱藥不會立刻見效。臨床改善通常要 1 至 4 週才看得出來，完整療效評估要等到 6 週左右。太早換藥是常見錯誤，把「還沒到時候」誤判成「這個藥沒效」。

復發風險高的病人（多次發作、殘餘症狀、早發、有家族史、合併焦慮或物質使用）需要更長的維持治療。停藥時務必逐步減量，突然停用短半衰期藥物（paroxetine、venlafaxine 最典型）會出現停藥症候群：頭暈、感覺異常、類流感症狀、失眠、易怒。

STAR*D 研究把「換藥要換幾次」量化出來（Rush AJ 等，Am J Psychiatry 2006;163(11):1905-1917，PMID 17074942）：第一步驟緩解率 36.8%，第二步驟 30.6%，第三步驟 13.7%，第四步驟 13.0%，四個步驟累積緩解率約 67%，且需要越多步驟的病人日後復發率越高。這組數字說明兩件事：一次就成功的機率不到四成，但持續調整仍有相當比例可以達到緩解。

安全警示：FDA 於 2004 年先加入兒童與青少年警語，2007 年擴及 18 至 24 歲年輕成人。現行黑框警語指出，短期試驗中兒童、青少年與 18 至 24 歲族群的自殺意念或行為風險增加；所有年齡病人在治療初期與調整劑量時都要監測症狀惡化、自殺意念與異常行為。這項警語要求加強追蹤，不等於有適應症時應避免治療。

電痙攣治療（ECT）不只用在藥物失敗之後。嚴重或危及生命的憂鬱、需要快速反應、精神病性憂鬱、僵直症，以及病人過去對 ECT 反應良好且偏好再用時，都可及早考慮；懷孕期間則由跨專業團隊權衡麻醉、藥物與未治療疾病風險。完整適應症、術前準備與副作用見第 15 章。

雙相情緒障礙症的藥物治療原則

雙相症的用藥必須同時回答三個獨立問題：現在在哪一期、長期要用什麼維持、有沒有踩到轉躁地雷。CANMAT 與 ISBD 2018 年聯合指引（Yatham LN 等，Bipolar Disord 2018;20:97-170，PMID 29536616）是目前最常被引用的依據，2023 年另有一份證據更新摘要（Keramatian K 等，Focus 2023;21(4):344-353，PMID 38695002）。

cariprazine 除了急性躁症與混合發作之外，也已核准用於第一型雙相症的鬱期，成人最高劑量 3 mg 每日，並可作為重鬱症的輔助治療（美國仿單）。

急性躁症的實務順序是：先評估安全與是否需住院，停掉所有抗憂鬱藥與可能誘發躁症的物質，再依嚴重度選單方或合併。鋰鹽約需 4 至 10 天才起效，急性激躁期常需先用抗精神病藥或 benzodiazepine 控制行為，再讓情緒穩定劑接手。

情緒穩定劑快查表

鋰鹽濃度的區間會隨急性期、維持期、年齡與耐受性調整。CANMAT/ISBD 建議急性期 0.8 至 1.2 mEq/L，維持期多為 0.6 至 1.0 mEq/L；高齡或腎功能不佳者通常採較低目標。抽血應在末次給藥約 12 小時後，並在調整劑量或可能影響濃度的藥物後重新檢測。

carbamazepine 的血中濃度則常被記成有一個雙相症專用的區間，實際上沒有。美國 Equetro（carbamazepine 緩釋膠囊）取得的正是第一型雙相症急性躁症或混合發作的適應症，其仿單只寫監測血中濃度有助於選擇劑量、減少毒性與確認服藥順從性，沒有給任何治療區間，並註明每日超過 1600 mg 的劑量未經研究；起始劑量 200 mg 一天兩次，每次以每日 200 mg 的幅度調整。常被引用的 4 至 12 μg/mL 出自 Tegretol 仿單，適用的是癲癇與三叉神經痛，情感性疾患屬於沿用。

臨床重點：鋰鹽最容易出事的不是藥本身，是共用藥物與體液狀態。NSAID、thiazide 利尿劑、ACE 抑制劑與血管收縮素受體阻斷劑都會拉高血中鋰濃度；脫水、腹瀉、發燒、低鈉飲食同理。開鋰鹽時務必衛教病人腸胃炎或發燒時要回診驗濃度。

懷孕與育齡女性

這是雙相症用藥最不能含糊的一塊。

• Valproate：致畸與神經發展風險高。神經管缺損風險約 1% 至 2%，另有子代認知下降與自閉症風險升高的證據。WHO 建議不應處方給有生育可能的女性與女孩；若缺乏有效且可耐受的替代方案而仍考慮使用，須由專科醫師完整評估、充分告知並落實有效避孕與定期複核。
• Lithium：第一孕期暴露與心臟畸形的小幅、劑量相關風險增加有關；Ebstein anomaly 是歷史上最常被提及但絕對風險很低的型態。它不是一律禁用，須依復發風險、替代方案與病人偏好個別決策，並由產科與精神科共同監測。
• Carbamazepine：致畸性低於 valproate，但仍與脊柱裂、顏面與心血管異常有關。
• Lamotrigine：在情緒穩定劑中相對安全，但懷孕期間血中濃度會明顯變動，需追蹤劑量。

台灣本土重點：HLA-B*1502 與 carbamazepine

台灣的漢人族群帶有 HLA-B*1502 的比例明顯高於白人，這個等位基因與 carbamazepine 引起的 SJS 及 TEN 有強烈關聯，最早由台灣團隊在漢人族群中發現（Chung WH 等，Nature 2004;428(6982):486，PMID 15057820）。後續在台灣進行的大型前瞻性研究納入 4,877 名受試者，其中 7.7% 帶有此等位基因並改用替代藥物，結果所有 HLA-B*1502 陰性且使用 carbamazepine 的受試者無人發生 SJS 或 TEN，而依歷史發生率推估應約有 10 例（Chen P 等，N Engl J Med 2011;364(12):1126-1133，PMID 21428768）。

臨床重點：台灣族群屬 HLA-B*1502 盛行率較高的遺傳風險族群，初次使用 carbamazepine 前應先檢測。陽性者原則上避免使用，除非效益明確大於 SJS 或 TEN 風險。另有 HLA-A*3101 與 carbamazepine 皮膚不良反應相關，但關聯族群與反應型態不同。

抗憂鬱藥誘發轉躁：最常錯的臨床決策

雙相症病人的憂鬱期占據病程大部分時間，臨床上很自然會想開抗憂鬱藥。ISBD 專案小組報告（Pacchiarotti I 等，Am J Psychiatry 2013;170(11):1249-1262，PMID 24030475）把這件事的界線畫得很清楚：

• 第一型雙相症的病人，抗憂鬱藥只能作為情緒穩定劑的輔助用藥，不可單用。
• 情緒轉向輕躁、躁症或混合狀態是主要安全疑慮，且在第一型雙相症的發生頻率與嚴重度高於第二型。
• 就轉躁風險而言，SSRI 與 bupropion 低於三環、四環類與 SNRI。
• 整體證據相當有限，這也是各國指引在此議題上建議偏保守的原因。

病人第一次以憂鬱來就診時，雙相症常尚未浮現。下列線索出現越多，動筆開 SSRI 前越該停下來再問一次病史。

臨床重點：病人吃了抗憂鬱藥後「突然變好、話變多、不用睡」，第一個念頭要是轉躁而不是療效卓著。處置是立刻停用抗憂鬱藥、評估安全與住院需求、啟動情緒穩定劑或抗精神病藥。若這段完整的躁症症候群在藥物生理效應消退後仍持續存在，依 DSM-5-TR 就足以診斷躁症發作，也就等於診斷第一型雙相症。

本節高頻考點回顧

• 重鬱發作：九取五、至少 2 週、必含憂鬱情緒或乏樂感，體重變化門檻是一個月 5%。
• 躁症發作：DSM-5 起準則 A 要求情緒改變加上活動或精力增加，至少 1 週或需住院；準則 B 七取三，只有易怒時七取四。
• 輕躁發作：連續 4 天，症狀清單與計數規則同躁症，差別在無顯著功能損害、無住院、無精神病症狀。
• 第一型雙相症只要一次躁症發作即成立，不需要曾經憂鬱過；第二型必須是輕躁加重鬱，且從未有過躁症。
• 循環型情緒障礙症：2 年（兒童青少年 1 年）、症狀占一半以上時間、空窗不超過 2 個月、從未達完整發作準則。
• 快速循環的定義是 12 個月內至少四次情感發作。
• 抗憂鬱藥治療期間出現的完整躁症或輕躁發作，只要撐過藥物生理效應期，DSM-5-TR 即認定為該發作並據以診斷雙相症。
• 鋰鹽的監測項目、與 NSAID 及利尿劑的交互作用、Ebstein anomaly；valproate 的神經管缺損；carbamazepine 在台灣須先驗 HLA-B*1502；lamotrigine 必須緩慢加量。