一位 22 歲男大生三個月前開始堅稱學校在手機裡裝了監聽程式，深夜對著空氣爭辯，成績與人際功能也跟著下降；此前功能正常。急診醫師除了確認精神病症狀，還要重建前驅期、活躍期與殘餘期的完整時間軸。同樣一組妄想與幻聽，總病程達六個月才符合思覺失調症的時間門檻；一到六個月屬類思覺失調症，小於一個月則考慮短暫精神病性疾患。

思覺失調症光譜疾患的診斷高度形式化：先確認症狀是否達準則 A，再計算包含前驅期與殘餘期的總病程，最後排除情感性疾患、物質與醫學因素。本節依序整理診斷準則、症狀學、時間軸鑑別、病程與預後，以及抗精神病藥物的取捨原則。情感性疾患本身的診斷與治療見 13.2；抗精神病藥物的完整分類、劑量與交互作用見 15.7。

思覺失調症的 DSM-5 診斷準則

準則 A：五項中至少兩項，且至少一項來自前三項

準則 A 要求下列五項症狀中至少出現兩項，每一項在一個月內都佔據相當比例的時間（若治療成功可以短於一個月），而且至少一項必須是第 1、2 或 3 項。

臨床重點：DSM-IV 曾給「怪異妄想」與 Schneider 首要幻聽特殊地位，單一項即可滿足準則 A。DSM-5 已取消這個特例，五選二是硬門檻，而且不能兩項都落在第 4、5 項。只有負性症狀加上僵直行為，不足以診斷思覺失調症。

準則 B 到 F：功能、時間與排除

考點提醒：準則 C 的六個月包含前驅期、活躍期與殘餘期的總和，只要求其中一個月是符合準則 A 的活躍期。把六個月讀成「活躍症狀要滿六個月」是最常見的失分點。

亞型已經退場

DSM-IV 的五個亞型（妄想型、混亂型、僵直型、未分化型、殘餘型）在 DSM-5 全數刪除，理由是診斷穩定度低、信度與效度不佳，病人常在亞型之間漂移。僵直症改為可加在多種診斷上的標明項，而不再是思覺失調症的一個亞型。舊亞型名詞仍會出現在考古題與臨床口語中，需要認得，但不應再用來下診斷。

症狀學：正性、負性與認知

三群症狀的臨床意義不同

負性症狀傳統以五個 A 記憶：affective flattening（情感平板）、alogia（貧語）、avolition（意志缺乏）、anhedonia（快感缺乏）、asociality（社交退縮）。近年多分成兩個因子：表達缺損（情感平板、貧語）與動機及愉悅缺損（意志缺乏、快感缺乏、社交退縮），後者與長期功能結果的關係更緊密。

臨床重點：預測病人能不能回到工作與學校，認知功能退化的預測力比正性症狀更強。門診看到幻聽妄想都壓下去、卻仍然無法復學復職的病人，問題通常在負性與認知症狀，不在藥量不夠。

多巴胺四條路徑與常見副作用

這張表就是第一代抗精神病藥的處方說明書：想壓中腦邊緣路徑，藥物卻不會挑路走，於是同時壓掉中腦皮質、黑質紋狀體與結節漏斗，換來負性症狀持續、錐體外症狀與高泌乳素血症。第二代藥物加上 5-HT2A 拮抗作用，在皮質與紋狀體區間接抬高多巴胺釋放，錐體外症狀與泌乳素問題因此減輕。

思考形式與思考內容不要混

• 思考內容障礙指的是妄想，也就是信念本身錯了。
• 思考形式障礙指的是思考的組織與表達出問題，包括聯想鬆弛、話題脫軌、語無倫次、新語症、音聯（clang association）、思考中斷。
• 知覺障礙要分清楚幻覺與錯覺：幻覺是沒有外界刺激卻感受到刺激，錯覺是有刺激但解讀錯誤。

臨床重點：思覺失調症的幻覺以聽幻覺最常見，視幻覺次之。出現明顯嗅幻覺要先想顳葉癲癇，出現觸幻覺（如皮膚有蟲爬的 formication）要先想古柯鹼或安非他命，把器質性與物質因素排完再回頭談思覺失調症。

歷史概念仍是考點

• Eugen Bleuler 的 4A：聯想障礙（association）、情感障礙（affect）、自閉思考（autism）、情感矛盾（ambivalence）。Bleuler 把這四項當原發症狀，妄想與幻覺反而是次發症狀。
• Kurt Schneider 的首要症狀：思考成音、爭論性幻聽、評論性幻聽、身體被控制經驗、思想被抽離或被影響、思想被廣播、妄想性知覺，以及其他意念、情感與衝動被操控的經驗。
• T. J. Crow 的二分法：Type I 以正性症狀為主、腦部結構正常、治療反應好；Type II 以負性症狀為主、腦部結構異常、治療反應差。

這三組概念在國考仍會直接出題，但要記得 DSM-5 已經不給 Schneider 首要症狀任何特殊的診斷地位。

光譜疾患的時間軸鑑別

這是本節最值得單獨背下來的一張表。症狀門檻幾乎相同，分家的關鍵是持續時間與功能要求。

臨床重點：短暫精神病性疾患的準則裡沒有負性症狀。一位只有情感平板與意志缺乏、症狀持續兩週的病人，不能下短暫精神病性疾患，要先想憂鬱症、物質使用或器質性因素。

類思覺失調症的兩個附加考點

診斷時可加註「具良好預後特徵」，條件是下列四項至少符合兩項：

1. 明顯的精神病症狀在行為或功能出現顯著改變後四週內發生。
2. 病程中出現困惑或迷惑（confusion or perplexity）。
3. 病前的社會與職業功能良好。
4. 沒有情感遲鈍或平板。

病程方面，約三分之一在六個月內痊癒而維持類思覺失調症的診斷，其餘約三分之二最終轉為思覺失調症或情感思覺失調症。抗精神病藥物的反應一般不遜於、甚至優於思覺失調症，這是考題常設的比較點。

短暫精神病性疾患的臨床輪廓

發作短、恢復完整，預後在整個光譜中最好。標明項包括有無明顯壓力源、產褥期發病（懷孕期間或產後四週內）、以及是否伴僵直症。流行病學上在開發中國家、移民、難民、天災受害者與原有人格疾患者較常見，女性多於男性。要注意的是初次診斷的穩定度很低，首次因精神病症狀住院的病人中，最終仍維持短暫精神病性疾患診斷者只佔極小比例，多數會在追蹤中改判為其他光譜或情感性診斷，因此後續追蹤比第一次貼上的標籤重要。

類分裂性與分裂病型人格疾患

兩者名字相近，核心臨床表現與光譜關係不同。

臨床重點：牽連意念（ideas of reference）與關係妄想（delusions of reference）的差別在於現實檢驗能力。病人若能保留「可能是我想太多」的餘地，屬於牽連意念，落在分裂病型人格疾患；若堅信不移、無法動搖，就是妄想，要往精神病性疾患走。

流行病學、病程與預後

基本數字

• 終生盛行率國際估計約 0.3% 到 0.7%，部分教科書引用約 1%；台灣約千分之三。
• 男女比接近 1:1，這是高頻陷阱題，題目常寫成女性為男性兩倍。
• 發病年齡有性別差異：男性高峰約在十多歲晚期到 25 歲，女性約在 25 到 35 歲，且女性在更年期後有第二個小高峰。40 歲以後發病稱晚發型，60 歲以後稱極晚發型類思覺失調精神病。
• 男性發病早、負性症狀較重、預後較差；女性整體預後較佳。

遺傳負荷是最強的單一危險因子。Kaplan & Sadock 整理的族群風險如下。這張表以一般人口 1% 為基準，與上段國際估計的 0.3% 至 0.7% 是不同來源的口徑，看的是相對倍數而不是絕對盛行率。

同卵雙胞胎共病率約五成而非百分之百，正是「遺傳重要但不是全部」的最佳教材，環境因子包括懷孕中期感染、產科併發症、早產、母親營養不良、都市成長、移民、大麻使用與父親生育年齡較大。

三個病程階段

長期結果高度異質。部分病人可達症狀與功能恢復，部分則有持續症狀、反覆復發或長期功能缺損；結果會受早期治療、物質使用、共病、支持系統與服藥情形影響。傳統「三分之一法則」只能作歷史性的粗略描述，不能當成個別病人的預後估計。

預後因子

自殺風險與早期介入

DSM-5 記載約 5% 到 6% 的思覺失調症患者死於自殺，約 20% 曾有自殺未遂，實際數字可能被低估；較舊的教科書與部分考古題引用約 10% 的終生自殺死亡率。答題時以題幹提供的來源為準，臨床上記住「風險遠高於一般人口」這個量級即可。

未治療精神病期間（duration of untreated psychosis, DUP）愈短，結果愈好。美國 NIMH 的 RAISE 早期治療計畫（Kane 等，Am J Psychiatry 2016）比較 NAVIGATE 團隊式協同專責照護與一般社區照護，共 404 位首發精神病患者追蹤兩年，NAVIGATE 組留在治療的時間較長，生活品質、精神病理與就學就業參與均較佳，而且 DUP 短於中位數 74 週者受益明顯較大。這個結果是各國推動首發精神病早期介入方案的主要依據。

抗精神病藥物治療原則

第一代與第二代的臨床差異多在副作用

Huhn 等人 2019 年發表於 Lancet 的網絡統合分析（402 篇試驗、53,463 位受試者，比較 32 種口服抗精神病藥）給了目前最完整的量化對照。整體症狀改善的標準化平均差從 clozapine 的 -0.89 到 levomepromazine 的 -0.03，藥物之間的療效差距多是連續而細微的；副作用的差距則明顯得多，例如相對於安慰劑的體重變化從 ziprasidone 的 -0.16 公斤到 zotepine 的 +3.21 公斤，泌乳素變化從 clozapine 的 -77 ng/mL 到 paliperidone 的 +48.5 ng/mL，QTc 延長從 lurasidone 的 -2.2 毫秒到 sertindole 的 +23.9 毫秒，需要使用抗巴金森藥物的風險比從 clozapine 的 0.46 到 pimozide 的 6.14。

更早的 CATIE 試驗（Lieberman 等，N Engl J Med 2005，1,493 位慢性思覺失調症患者）以任何原因停藥為主要指標，結果第一代藥 perphenazine 的表現與 quetiapine、risperidone、ziprasidone 相當，olanzapine 停藥率最低但體重、血糖與血脂的惡化最明顯。

臨床重點：多數抗精神病藥的平均療效差距有限，選藥要把個別副作用風險與病人偏好放進來。年輕男性首發、在意動作與外觀，避開高錐體外症狀風險的藥；已有肥胖、糖尿病或代謝症候群，避開 olanzapine 與 clozapine；在意性功能與月經，避開 paliperidone 與 risperidone。

錐體外症狀：認時序就認得出來

四種錐體外症狀各有典型出現時序，發生時間能協助鑑別，但仍須合併動作型態、用藥史與神經學檢查判斷。

• 急性肌張力不全（acute dystonia）：用藥後數小時到數天。斜頸、眼球上吊（oculogyric crisis）、牙關緊閉，喉部受累可致呼吸困難。
• 靜坐不能（akathisia）：數天到數週。主觀的坐立難安加上客觀的踱步，最容易被誤判成激躁而加藥。
• 藥物引起的巴金森氏症：數週到三個月。動作遲緩、僵硬、顫抖，女性較多。
• 遲發性運動障礙（tardive dyskinesia）：持續使用數月到數年後，年長者可更早。口舌頰不自主動作、扮鬼臉、四肢舞蹈樣或手足徐動樣動作。

臨床重點：抗膽鹼藥能救急性肌張力不全與藥物性巴金森氏症，卻會加重遲發性運動障礙。這一組「同一類藥、相反方向」是國考最常設的陷阱。

四種症狀的危險族群、具體處置藥物、靜坐不能與遲發性運動障礙及精神症狀惡化的三方鑑別、兔子症候群的分辨，以及遲發性運動障礙的量化發生率與 AIMS 監測，見 15.7 的完整光譜；本節只留選藥當下用得到的時序判斷，避免兩處各維護一份對照表。

遲發性運動障礙在藥物治療上，美國已核准 VMAT2 抑制劑 valbenazine 與 deutetrabenazine；APA 建議中重度、失能性或明顯影響病人的遲發性運動障礙使用 VMAT2 抑制劑。台灣能否取得、核准適應症與給付狀態會變動，處方前須查 TFDA 仿單與院內藥品資料；不論能否使用 VMAT2 抑制劑，都應重新評估致病藥物，並避免以抗膽鹼藥治療遲發性運動障礙。

抗精神病藥惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome, NMS）雖然罕見但可能致命，典型表現為高燒、鉛管樣肌肉僵硬、意識改變與自律神經不穩，檢驗常見 CK 上升與白血球增多，但非每例都完整呈現。處置核心是立即停用致病藥、支持性治療與降溫；嚴重個案可依臨床情況考慮 dantrolene、bromocriptine 或 ECT。完整鑑別見 13.3。

代謝副作用與監測時程

抗精神病藥可能造成體重增加與代謝異常，第二代藥物內部差異很大。下表依 APA 2020 思覺失調症治療指引整理；開始或更換抗精神病藥後需重新監測。

難治型思覺失調症與 clozapine

操作型定義是：至少兩種抗精神病藥物，各以足夠劑量使用至少六週，且服藥順從性足夠，仍殘留明顯的精神病症狀與功能障礙。此時 clozapine 是標準首選，也是實證最充分的治療；美國精神醫學會 2020 年第三版思覺失調症治療指引明確建議使用。

clozapine 另一個獨特的適應情境是高自殺風險。InterSePT 國際自殺預防試驗（Meltzer 等，Arch Gen Psychiatry 2003，980 位思覺失調症或情感思覺失調症之高自殺風險患者）顯示 clozapine 在預防自殺行為上優於 olanzapine，這也是 APA 指引對高自殺風險者建議 clozapine 的依據。

代價是它的副作用清單最長：顆粒性白血球缺乏症（需定期監測絕對嗜中性球數）、心肌炎（多在開始用藥的前八週）、劑量相關的癲癇、流涎、嚴重便祕甚至致命性腸阻塞、體重增加與代謝異常、鎮靜、心搏過速與姿勢性低血壓。

考點提醒：clozapine 不要求像 lithium、valproate 或 carbamazepine 那樣固定以血中濃度調整所有病人的劑量；治療反應不足、懷疑未服藥、吸菸狀態改變或有交互作用時，血中濃度仍有臨床價值。常規安全監測的核心是絕對嗜中性球數。美國 FDA 於 2025 年 8 月公告移除 REMS，並追溯自 2025 年 6 月 13 日生效；ANC 監測仍須依仿單執行，台灣則依 TFDA 仿單與各院規範。

維持治療、長效針劑與非藥物治療

• 有效就別換。APA 指引建議症狀改善的病人繼續使用原本有效的抗精神病藥物。
• 長效針劑適用於服藥順從性不佳或不確定、以及病人自己偏好針劑者，是 APA 指引的明確建議。
• 維持期長度：WHO 2023 建議首發精神病緩解後至少維持 7 至 12 個月；NICE 提醒停藥後一至兩年內復發風險仍高。之後是否緩慢減量須依復發史、副作用與病人偏好共同決策；多次復發者通常需要更長期治療。
• 首發精神病的協同專責照護（coordinated specialty care）已有隨機試驗支持，內容包含個案管理、低劑量藥物治療、家屬衛教與支持、認知行為取向的個別治療與支持性就學就業。
• 其他心理社會介入：針對精神病的認知行為治療、家族介入與心理衛教（降低復發率）、社交技巧訓練、支持性就業、職能與社區復健。
• 電痙攣治療不是思覺失調症的一般常規治療。它主要用於危及生命或 benzodiazepine 反應不佳的僵直症，或經 clozapine 等標準治療後仍難治、且需要快速反應的選定個案。

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