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常見心電圖、胸部影像與超音波入門
判讀原則：先確認檢查品質與臨床問題，再按固定順序搜尋。看到一個醒目的異常後仍要完成全片，避免 satisfaction of search。
ECG 的固定順序
先確認姓名、時間、校正與導極是否合理，再依序看：
- Rate：心房率與心室率。
- Rhythm：是否規則、每個 QRS 前有無一致 P 波、P 與 QRS 的關係。
- Axis：是否有明顯左軸或右軸偏移。
- Intervals：PR、QRS、QT 是否延長。
- Morphology：P 波、QRS、病理性 Q 波、R 波進展與肥厚線索。
- ST-T：相鄰導極的 ST 上升或下降、T 波倒置或高尖。
- Comparison：與舊 ECG 比較，並連結症狀發作時間。
先找會立即改變處置的 ECG
| 模式 | 立即想到 |
| 相鄰導極新發 ST 上升或明顯缺血變化 | 急性冠狀動脈阻塞；不能只等生物標記 |
| 規則寬 QRS 心搏過速 | 在證實前先視為 ventricular tachycardia，尤其有結構性心臟病者 |
| 極慢心率合併低血壓、胸痛、休克或意識改變 | 症狀性 bradycardia 或高階 AV block |
| 不規則不整且無一致 P 波 | Atrial fibrillation；仍須評估血流動力學與可逆誘因 |
| 高尖 T 波、PR 延長、QRS 變寬至 sine-wave 趨勢 | 嚴重高血鉀的電氣毒性 |
| QT 延長合併多型性心室心搏過速 | Torsades de pointes；找藥物、低鉀與低鎂 |
ECG 正常不能單獨排除急性冠心症、肺栓塞或間歇性心律不整。胸痛與昏厥若臨床懷疑仍高，需重複 ECG、監測與選擇適當後續檢查。
國考陷阱：寬 QRS 心搏過速不應先假設為「上心室心搏過速合併 aberrancy」並使用可能有害的藥物。病人不穩定時，先依復甦原則處置，不等待完整節律命名。
胸部 X 光先判品質
| 品質項目 | 檢查方式 | 失敗會造成 |
| Projection | PA、AP、supine 或 upright | AP 可放大心影；仰臥片會改變氣體與液體分布 |
| Rotation | 鎖骨內端與棘突是否大致對稱 | 縱膈與心影假性偏移 |
| Inspiration | 橫膈高度與肋骨顯示是否足夠 | 吸氣不足可造成基底部假性陰影與心影偏大 |
| Exposure | 椎體能否隱約穿過心影看見 | 過暗或過白都會遮蔽病灶 |
| Coverage | 肺尖、兩側肋膈角及軟組織是否完整 | 漏看肺尖氣胸、肋膈角積液或管路 |
ABCDE 全片搜尋
- A Airway：氣管位置、主支氣管、肺門。
- B Breathing：肺野對稱性、浸潤、實變、間質紋理、氣胸與肋膜積液。
- C Cardiomediastinum：心影、縱膈寬度、主動脈與肺血管。
- D Diaphragm：兩側橫膈、肋膈角與膈下游離氣體。
- E Everything else：骨骼、軟組織、導管、氣管內管與其他裝置。
描述影像時先說位置、分布與影像型態，再連結病因。例如「右下肺葉局部 air-space opacity」比直接寫「肺炎」更精確，因為出血、吸入與肺不張也可能相似。
胸部 X 光是許多急慢性呼吸困難的初始影像，但正常片不能排除早期肺炎、小量氣胸、肺栓塞或部分間質性疾病。是否進一步做 CT，取決於臨床機率與要回答的問題，不是看到 X 光不確定就一律加做。
POCUS 用於回答聚焦、時效性的臨床問題
床邊超音波（point-of-care ultrasound, POCUS）最適合回答時間敏感的二元或少數問題，並可隨病情重複。
| 視窗 | 可快速回答 | 不能單獨完成 |
| 心臟 | 是否有明顯心包積液、整體收縮極差、右心明顯擴大或極端腔室大小變化 | 精確瓣膜分級、局部壁運動、心肌病完整診斷 |
| 肺部 | 是否有 lung sliding、B-lines、肺實變、肋膜積液 | 單靠一個徵象確定所有呼吸困難病因 |
| IVC | 呼吸變化與右心房壓力的線索 | 單獨判斷血管內容積或是否會對輸液有反應 |
| 腹部與主動脈 | 腹腔游離液、膽囊或腎盂擴張線索、腹主動脈瘤 | 排除所有腹腔病變或取代適當 CT |
| 血管 | 下肢近端靜脈可壓縮性、血管通路導引 | 單一陰性有限掃描排除所有 DVT |
POCUS 結果必須與病史、理學檢查、生命徵象與其他影像整合。影像品質差、發現超出操作者能力或結果與臨床不一致時，應安排正式超音波或其他確證影像。
呼吸困難的影像整合示例
| 臨床組合 | 較支持 | 下一步思考 |
| 頸靜脈高、雙側 diffuse B-lines、心臟收縮差 | 心因性肺水腫 | ECG、生物標記、正式心臟超音波與治療反應 |
| 單側無 lung sliding、無 B-lines、病人突然惡化 | 氣胸 | 不穩定時依臨床立即減壓；穩定時用影像確認 |
| 局部實變、air bronchogram、發燒 | 肺炎或吸入 | 依臨床嚴重度、培養適應症與胸部影像整合 |
| 右心擴大、下肢近端 DVT、突發低氧 | 肺栓塞機率上升 | 依血流動力學與禁忌選擇 CTPA、正式超音波或立即處置 |
各器官章會進一步說明疾病特異 ECG 與影像，本節只建立共同語言與不漏項順序。