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症狀導向病史、理學檢查與鑑別診斷
臨床起點：症狀不是診斷。病史與理學檢查的任務，是提高或降低特定疾病的機率，並找出不能等待的危險徵象。
先做兩次分類
第一次分成穩定與不穩定。若有呼吸道阻塞、明顯呼吸窘迫、休克、持續胸痛合併不穩定生命徵象、局部神經缺損或急性意識改變，先啟動監測與初步穩定，同時進行聚焦病史。
第二次依時間軸分類：
| 時間型態 | 優先思考 |
| 秒至分鐘突然發生 | 血管事件、栓塞、破裂、心律不整、氣胸、過敏反應 |
| 數小時至數日 | 感染、發炎、急性器官功能失代償、藥物或代謝問題 |
| 數週至數月 | 惡性腫瘤、慢性感染、自體免疫、內分泌或退化性疾病 |
| 反覆發作且可逆 | 誘發因子、間歇性阻塞、偏頭痛、自律神經或功能性疾病 |
病史要找有鑑別力的資訊
可用「症狀特徵、背景風險、危險徵象」三欄整理，而不是逐項問完固定口訣。
| 面向 | 必問內容 | 為何重要 |
| 症狀特徵 | 起始、速度、位置、性質、嚴重度、持續時間、誘發與緩解、伴隨症狀 | 建立時間軸與病理機轉 |
| 背景風險 | 年齡、心肺腎肝疾病、免疫狀態、癌症、手術或住院、血栓風險、旅遊與接觸史 | 改變檢查前機率 |
| 藥物與物質 | 處方藥、成藥、中草藥、保健品、最近增減藥、酒精與其他物質 | 找副作用、交互作用、戒斷與不遵從 |
| 功能基線 | 平時活動、認知、進食、排泄、睡眠與照護需求 | 高齡病人的「變化」比單次數值更有意義 |
| 關鍵陰性 | 針對最危險診斷，主動確認應出現但未出現的特徵 | 避免只蒐集支持原假設的資料 |
聚焦急症可用 SAMPLE：症狀與徵象（Signs and symptoms）、過敏（Allergies）、用藥（Medications）、過去病史（Past medical history）、最後進食（Last oral intake）及事件經過（Events）。SAMPLE 是快速收集安全資訊的框架，不取代完整病史。
理學檢查先看整體，再看器官
- 先觀察外觀、說話完整度、呼吸功、膚色、姿勢與意識。
- 量測完整生命徵象，包含呼吸速率與血氧；必要時比較臥位與站立血壓。
- 評估灌流與體液狀態：肢端溫度、微血管回填、脈搏、頸靜脈、黏膜、肺部囉音與周邊水腫。
- 依主訴做聚焦檢查，並尋找能改變處置的陽性與陰性發現。
直立性低血壓（orthostatic hypotension）是站立 3 分鐘內，收縮壓持續下降至少 20 mmHg 或舒張壓下降至少 10 mmHg。標準量測先平躺 5 至 10 分鐘，再於站立後量測；單次未達界值不排除延遲型或間歇性問題。
國考陷阱：沒有心搏過速不等於沒有低血容量。高齡、使用 β 阻斷劑、心臟節律器或自律神經病變者，心率反應可能不明顯。
常見症候群的第一層鑑別
這張表用於第一輪分流。
| 主訴 | 不能先漏掉 | 有鑑別力的第一步 |
| 胸痛 | 急性冠心症、主動脈症候群、肺栓塞、張力性氣胸、食道破裂 | 生命徵象、雙側脈搏與血壓、心肺檢查、ECG；依機率選擇生物標記或影像 |
| 呼吸困難 | 呼吸道阻塞、急性肺水腫、肺栓塞、氣胸、嚴重氣喘、肺炎與呼吸衰竭 | 呼吸功、血氧、胸部聽診、頸靜脈、ECG 與胸部影像；不穩定時加 POCUS |
| 昏厥 | 心律不整、結構性心臟病、出血、肺栓塞 | 發作前後情境、ECG、心臟檢查、姿勢性血壓；不要把癲癇與昏厥混為一談 |
| 急性意識改變 | 低血糖、缺氧、休克、感染、中毒、腦血管事件 | 先查床邊血糖、血氧與生命徵象，再依局部神經徵象與病史選檢查 |
| 發燒 | 敗血症、中樞神經感染、嗜中性球低下感染、嚴重軟組織感染 | 先判斷器官功能與灌流，再找感染源與取得適當檢體 |
| 全身水腫 | 心、腎、肝失代償與嚴重低白蛋白狀態 | 頸靜脈、肺部、尿液、腎肝功能與白蛋白；水腫不等於血管內容積充足 |
| 腹痛 | 破裂、缺血、穿孔、阻塞、膽管感染、異位妊娠 | 疼痛起始與遷移、腹膜徵象、血流動力學；育齡者先考慮妊娠可能 |
建立鑑別診斷的三層架構
- 不能漏：發生率未必最高，但延誤會造成重大傷害。
- 最可能：時間軸、風險因子與整體證據最一致。
- 可逆且常被忽略：藥物、低血糖、電解質、缺氧、尿滯留、便祕、疼痛與戒斷。
對每個候選診斷只問三件事：哪個發現支持它、哪個發現反對它、下一個檢查能否改變處置。若檢查結果不論陽性或陰性都不會改變決策，就不應只是為了「完整」而檢查。
臨床重點：優先尋找能改變檢查前機率、嚴重度或立即處置的體徵；單一典型徵象不足以取代整體評估。