輸液與營養支持

處方原則：輸液與營養不是固定公式。先定義治療目的，再依體液狀態、持續流失、器官功能與治療反應調整。藥物的 PK／PD、交互作用與器官功能劑量調整另見 1.7。

輸液先分 5R

NICE 將靜脈輸液分成 Resuscitation、Routine maintenance、Replacement、Redistribution 與 Reassessment。這五個目的不能用同一袋點滴、同一速度處理。

若一般成人需要初始 resuscitation，可使用含鈉 130 至 154 mmol/L 的晶體液 500 mL，於少於 15 分鐘內給完後重新評估。高齡、心衰竭、腎衰竭或已有肺鬱血者宜採較小 aliquot，並以動態反應決定是否續給。

國考陷阱：輸液處方不是「低血壓就灌水」。心因性或阻塞性休克可能因大量輸液惡化；出血病人只給晶體液也無法補充氧攜帶能力與凝血成分。

Maintenance 不是 resuscitation

沒有額外流失且只需 routine maintenance 的一般成人，初始可估：

• 水分 25 至 30 mL/kg/day。
• 鈉、鉀、氯各約 1 mmol/kg/day。
• 葡萄糖 50 至 100 g/day，用於限制飢餓性酮症，不足以當完整營養。

高齡或脆弱、腎功能不全、心衰竭、營養不良或再餵食高風險者，水分可從 20 至 25 mL/kg/day 的較低範圍起始。肥胖者不宜直接用實際體重無上限放大處方。這些數字只是第一天估算，之後依臨床與生化監測修正。

既存缺失要另外估算，持續流失也要另外 replacement。把三者全部塞入 maintenance 公式，常造成補不足或醫源性體液過多。

晶體液怎麼選

大型隨機試驗與敗血症指引支持多數需要 resuscitation 的成人優先考慮晶體液，且敗血症可優先考慮平衡晶體液而非 0.9% sodium chloride；不同試驗的死亡效益並不一致。乳酸林格氏液含少量鉀，不等於高血鉀病人一律禁用。真正的選擇仍取決於酸鹼、腎功能、液體量與病因。

每次輸液都要找停止點

有反應且無鬱血可考慮續給；無反應時應重新判斷休克型態，而不是自動重複 bolus。出現呼吸惡化、肺部 B-lines 或囉音增加、頸靜脈上升、周邊水腫加劇或氧氣需求上升，要警覺 fluid intolerance。

單看尿量、中心靜脈壓或下腔靜脈直徑，都不足以決定是否補液。被動抬腿後的 stroke volume 變化，以及整體臨床反應等動態資訊較有價值。

營養處方先做風險與功能評估

營養風險要看 BMI、非預期體重下降、近期攝取量、吞嚥與吸收能力、疾病分解代謝及持續流失。Albumin 與 prealbumin 會受發炎、肝腎功能與體液狀態顯著影響，不能單獨診斷營養不良，也不能單獨當短期營養治療成效指標。

給予途徑依序思考：

「腸道能用就用」的臨床意義，是避免不必要的中心靜脈導管、感染、血糖與肝膽併發症；若有腸缺血、機械性腸阻塞、未控制休克或腸道不可用，則不能勉強灌食。路徑選定後仍要設定熱量、蛋白質與體液目標，並依耐受度和代謝反應調整。

再餵食症候群

長期攝取不足後突然增加熱量，胰島素上升使磷、鉀、鎂移入細胞，並增加 thiamine 需求與水鈉滯留。可出現心律不整、心衰竭、呼吸肌無力、神經症狀與橫紋肌溶解。

高風險線索包括極低 BMI、明顯非預期體重下降、長時間幾乎未進食、進食前低磷／低鉀／低鎂，以及酒精使用或特定藥物背景。處置重點是：

• 開始前評估磷、鉀、鎂、血糖與體液狀態。
• 先補 thiamine，從低熱量開始，數日內逐步增加。
• 密切監測並補充磷、鉀與鎂，避免過度水鈉負荷。

具體起始熱量與補充劑量應依風險程度與當地營養團隊流程，不宜把同一公式套用所有病人。

臨床重點：輸液與營養都需要「目的、處方、監測、停止點」。只寫下液體或配方名稱而沒有重評計畫，不是一張完整處方。