影像選擇應以能否在可接受風險下回答會改變處置的臨床問題為準。先寫出疑問，例如「有無顱內出血」「是否主動脈剝離」「膽囊是否發炎」，再選 modality、部位、是否顯影與時機。

影像選擇的四步驟

1. 病人穩定度：不穩定病人優先床邊或可立即完成的檢查；不能為取得完美影像而中斷復甦。
2. 要回答的問題：骨折、出血、血管、軟組織、膽道或生理功能需要不同工具。
3. 影像會不會改變處置：若結果不影響治療，不應只是為「留一張片」而檢查。
4. 風險與可行性：輻射、顯影劑、懷孕、腎功能、植入物、幽閉恐懼、檢查時間與當地資源均要納入。

ACR Appropriateness Criteria 的評級是情境化建議；同一疾病在「初始檢查」「已知診斷追蹤」「術後」可有不同答案。

常用 modality 快查

常見急症的選擇邏輯

• 急性局灶神經缺損：先快速排除顱內出血；是否追加 CTA／perfusion 取決於血管內治療評估與時間窗。不能為進階影像延誤明確適應症的再灌流流程。
• 頭部外傷：需影像者以 noncontrast CT 快速評估急性出血與骨折；MRI 不是不穩定急性期的例行第一項。
• 多發外傷且不穩定：eFAST、portable chest／pelvis 影像可配合復甦；若有明確需立即手術或介入的致命出血，不應為全身 CT 延誤 source control。
• 疑似主動脈剝離：穩定者常以 CTA；不能安全離開急救區者可依資源用 TEE。一般胸部 X 光正常不能排除。
• 疑似肺栓塞：先做臨床機率與 D-dimer 的適當分流；需影像時常用 CTPA。懷孕者仍應依臨床情境、胸部 X 光與當地流程選擇 V/Q 或 CTPA，不能用「懷孕不能照」中止評估。
• 右上腹痛：ultrasound 常是膽囊炎／膽結石初始檢查；結果不明但高度懷疑時再依問題選 HIDA、CT 或 MRI。
• 腎絞痛：noncontrast CT 敏感度高；兒童與懷孕者多先 ultrasound。已知反覆單純結石者也應避免無必要的重複 CT。

碘顯影劑：先分反應類型

急性反應可分為 allergic-like 與 physiologic reaction。前者可有蕁麻疹、支氣管痙攣、喉頭水腫或 anaphylaxis；後者包括噁心、潮紅、vasovagal reaction 等，兩者的預防與處置不同。

• 先前使用同類顯影劑曾有 allergic-like reaction是重要風險因子；應釐清當時表現與嚴重度，而不是只寫「顯影劑過敏」。
• 海鮮或 povidone-iodine 過敏不代表對碘顯影劑有特殊交叉風險；「碘過敏」也不是精確診斷。
• premedication 只用於選定高風險者，不能保證不發生 breakthrough reaction，也不應讓預處置延誤急迫影像。
• 嚴重 allergic-like reaction 依 anaphylaxis 處置；IM epinephrine 是有呼吸道、呼吸或循環威脅時的核心藥物。

腎功能、顯影劑與 metformin

contrast-associated AKI是顯影後時間相關的腎損傷，不等於已證明由顯影劑造成的 contrast-induced AKI。風險評估以既有 AKI、嚴重 CKD、脫水與其他腎損傷因子為主；不能把所有 creatinine 上升都歸因於顯影劑，也不能因腎功能差而一概拒絕攸關生命的影像。

• AKI 或 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 者風險較高，若無心衰竭等禁忌，可依 protocol 考慮 isotonic IV hydration。
• 是否施打須比較「未診斷／延誤治療的傷害」與腎臟風險，並與 radiology 團隊選擇最低必要劑量與替代方案。
• metformin 本身不增加顯影劑腎毒性；真正擔心的是 AKI 導致藥物累積與乳酸中毒。
• 依 ACR 分類，無 AKI 且 eGFR ≥30 者，靜脈注射碘顯影劑通常不必停 metformin 或事後例行複查腎功能。
• 已有 AKI、eGFR <30，或可能造成腎動脈栓塞的 arterial catheter study，則於檢查時或之前暫停，48 小時後重新評估腎功能再決定恢復。

Gadolinium、懷孕與哺乳

MRI 不使用游離輻射，但不是「完全無風險」。需確認植入物是否 MR-conditional、掃描條件與是否有金屬異物；急救設備也必須符合 MR safety。

• 嚴重 CKD／AKI 使用 gadolinium 時，依 agent group 評估 nephrogenic systemic fibrosis 風險，優先選較低風險製劑並確認必要性。
• 懷孕時 ultrasound 與不加 gadolinium 的 MRI 在能回答問題時通常優先；gadolinium 穿越胎盤，非必要不例行使用。
• 有臨床必要的 X 光或 CT 不應只因懷孕而拒絕；應優化掃描範圍與劑量，並清楚說明未檢查的風險。
• 一般使用碘或 gadolinium 顯影劑後，哺乳者通常不必例行中斷哺乳。

輻射安全：正當化與最適化

醫療曝露的兩個核心是：

1. Justification：檢查的預期臨床利益大於風險，並考慮無游離輻射的替代方案。
2. Optimization：取得足夠診斷品質所需的最低合理劑量，即 ALARA；不是把劑量降到影像無法回答問題。

X-ray、CT、fluoroscopy 與 nuclear medicine 使用游離輻射；ultrasound 與 MRI 不使用。組織反應（過去稱 deterministic effect）通常有閾值、嚴重度隨劑量上升；stochastic effect 主要指癌症風險機率隨劑量增加。兒童較敏感且預期餘命較長，應使用兒童 protocol 並避免不必要的多期相掃描。

我國核能安全委員會以「合理抑低」醫療曝露並維持影像品質為原則，特定設備須納入醫療曝露品質保證。這不表示對有適應症的病人拒絕影像，而是避免重複、錯部位、錯 protocol 與無法改變處置的檢查。

對接受經正當化診療的病人，醫療曝露沒有比照一般民眾或工作人員的法規劑量上限；硬設上限可能使影像不足而錯失診斷。diagnostic reference level（DRL）是最適化工具與品質檢討觸發點，不是個別病人的安全／危險分界，也不是不得超過的法定 cap。

國考常見陷阱

• MRI 沒有游離輻射，但仍有磁場、植入物、時間與 gadolinium 風險。
• 腎功能差不是所有顯影 CT 的絕對禁忌；急迫利益可能明顯大於風險。
• shellfish allergy 不是碘顯影劑的特異禁忌。
• POCUS 陰性不能在高臨床機率時單獨排除致命疾病。
• 懷孕不是必要影像的禁區；先定義臨床問題，再優化 modality 與劑量。