耐受、四型過敏與自體免疫

四型過敏先看效應者：IgE、固定標的抗體、可溶性免疫複合體、T 細胞。疾病名稱放在機轉之後。

中樞與周邊耐受

FOXP3 缺陷造成 IPEX：免疫失調、多內分泌腺病變、腸病變、X 聯遺傳。AIRE 缺陷造成 APECED，屬中樞耐受失敗。Fas 缺陷造成 ALPS，屬活化淋巴球刪除失敗。

四型過敏總表

第一型：先致敏，再立即反應

第一次暴露時，Th2 的 IL-4／13 促進 IgE 類型轉換；IgE 佔據肥大細胞 FcεRI。再次暴露後，過敏原交聯 IgE，釋放組織胺與 tryptase，並新生白三烯、前列腺素。後期反應由嗜酸性球、Th2 與其他發炎細胞維持。

全身性過敏反應的第一線治療是肌肉注射 epinephrine。這項安全知識優先於抗組織胺與類固醇；後兩者不能取代 epinephrine。

第二型：標的固定在細胞或基質

第二型可有三種結果：

• 調理與清除：自體免疫溶血性貧血、免疫性血小板低下。
• 補體與發炎：Goodpasture 抗體固定在基底膜。
• 受器功能改變：Graves 抗體刺激 TSH 受器；重症肌無力抗體降低乙醯膽鹼受器功能。

母體 IgG 可過胎盤，因此 Graves、重症肌無力、免疫性血小板低下、天皰瘡等抗體介導疾病可在新生兒造成暫時表現。第一型糖尿病主要由 T 細胞傷害 β 細胞，不符合這個被動抗體模式。

第三型：可溶性複合體沉積

未被清除的抗原－抗體複合體沉積在血管壁、腎絲球、關節或皮膚，啟動補體與嗜中性球。考題看到多器官、小血管炎、低補體與免疫複合體，可優先考慮第三型。

第二型與第三型最可靠的切點是標的所在：固定在細胞／基質，或先形成可溶性複合體再沉積。

第四型：T 細胞主導

Th1 以 IFN-γ 活化巨噬細胞，可形成肉芽腫；Th17 招募嗜中性球；CD8 T 細胞直接使標的凋亡。鎳等小分子可作為半抗原，與自體蛋白結合或改變胜肽－MHC 辨識，造成接觸性皮膚炎。

自體免疫如何突破耐受

多數疾病需要遺傳易感、環境觸發與多層耐受失敗共同發生：

• HLA 影響自體或微生物胜肽的呈現。
• 分子模仿、旁觀者活化與表位擴展可在感染或組織傷害後放大反應。
• 凋亡細胞與核抗原清除不良可促進 SLE 樣疾病。
• 過量 BAFF 可讓原應被淘汰的自體反應 B 細胞跨過周邊存活 checkpoint。

腸道樹突細胞在沒有感染時受 IL-10、TGF-β 與維生素 A 代謝物 retinoic acid 影響，偏向誘導 Treg、IgA 與口服耐受；感染造成 PRR 與共同刺激上升後，才轉向明顯的效應反應。

不要沿用舊版 SLE「11 項滿 4 項就是診斷」口訣。分類準則用於研究族群，臨床診斷仍需整合表現、檢驗與排除其他原因。